Diagnóstico final: invaginación intestinal ileo-cólica

Discusión

Técnica de elección:

La ecografía es una modalidad de diagnóstico por imagen mucho más fiable y precisa para diagnosticar la intususcepción (invaginación) que la radiología simple. Tiene una alta disponibilidad y no utiliza radicaciones ionizantes, lo cual la hace ideal para pacientes pediátricos. Además, tiene una alta sensibilidad y especificidad para la detección de la invaginación (97,9% y 97,8%, respectivamente), así como un alto valor predictivo negativo (99,7%). Por ello, es la técnica de elección para el diagnóstico de intususcepción. El ultrasonido abdominal revela una imagen característica conocida como “imagen en diana”, también conocida como el “signo del donut” (1).

El ultrasonido Doppler contribuye al diagnóstico de la intususcepción de varias manera. Se ha demostrado que la ausencia de flujo sanguíneo en la intususcepción se correlaciona con la isquemia y la necrosis intestinal, y es un factor de predicción de una reducción de enema infructuosa, y por lo tanto necesidad quirúrgica. Es un hallazgo importante junto con el estado clínico general del niño para determinar el tratamiento adecuado (1).

Diagnósticos diferenciales:

–Gastroenteritis aguda. La diarrea en la intususcepción es de poco volumen y corta duración, a diferencia de la que se ve en la gastroenteritis aguda. Además, ecográficamente los signos de la gastroenteritis aguda son inespecíficos (engrosamiento parietal intestinal, líquido libre, etc.) (1).

–Hidronefrosis. La dilatación y el aumento del contenido líquido de la vía urinaria hacen que se pueda ver como una imagen anecoica de bordes bien definidos, que sustituye a los cálices renales y confluye en la pelvis renal. En cuanto a la sintomatología, los niños pueden presentar dolor en el flanco y la espalda que puede irradiarse a la parte baja del abdomen o la ingle; problemas urinarios, como dolor al orinar o sensación de necesidad urgente o frecuente de orinar; náuseas, vómitos y fiebre (2).

–Apendicitis aguda (1). La apendicitis aguda se muestra clínicamente como un dolor abdominal agudo y progresivo. Generalmente comienza en epigastrio y se traslada a fosa ilíaca derecha (FID). En la exploración física, son típicos los signos de McBurney (dolor a la palpación profunda en el punto de McBurney), Rosving (dolor en FID al presionar la fosa ilíaca izquierda) y de Blumberg (dolor intenso a la descomprensión de la FID).

Hallazgos radiológicos de invaginación intestinal:

Un hallazgo de la intususcepción es la presencia de nódulos linfáticos mesentéricos dentro del lumen del intususcipiente, como se puede apreciar en este caso. La identificación de los ganglios linfáticos dentro de la lesión en cuestión sugiere fuertemente la invaginación intestinal como diagnóstico, y podría ayudar a distinguir entre la verdadera invaginación intestinal y sus diagnósticos diferenciales (1).

El signo del pseudoriñón es un aspecto ecográfico característico en algunos casos de invaginación intestinal. Se refiere a la apariencia ecográfica longitudinal del segmento intestinal invaginado que imita a un riñón. El mesenterio que contiene grasa y vasos, es arrastrado hacia la invaginación intestinal, adoptando una imagen similar al hilio renal, con el parénquima renal formado por el intestino edematoso (3).

El signo de la diana, también conocido como el signo del donut, se corresponde a la aparición de bandas ecogénicas e hipoecogénicas alternas concéntricas. Las bandas ecogénicas están formadas por la serosa y la submucosa a ambos lados de la muscular propia hipoecogénica. La media luna en el signo de la diana es una variación del mismo en el ultrasonido transversal de la invaginación intestinal y se debe al mesenterio que es arrastrado hacia la invaginación intestinal. Este se encuentra naturalmente solo en un lado del intestino y, por lo tanto, forma una media luna que es ecogénica. Es, por lo tanto, el equivalente transversal del signo del pseudoriñón (3).

El tratamiento de la invaginación intestinal depende del tipo de invaginación y la estabilidad del paciente. Actualmente el tratamiento se divide en un manejo no quirúrgico y quirúrgico, este último siempre que haya datos de necrosis o perforación intestinal, peritonitis, shock, o cuando el manejo no quirúrgico fracase. Un 85-90% de los casos de invaginación intestinal se pueden solucionar con un manejo no quirúrgico. Este consiste en introducir en el recto normalmente un enema de suero salino, para reducir la invaginación al aumentar la presión intraluminal, utilizando ecografía para guiar el suero y monitorizar la reducción. La cirugía , en caso de necesitarla, consiste en una laparotomía abierta con una incisión supraumbilical transversal derecha, realizándose una reducción manual de la invaginación y solo en casos de necrosis, perforación o inhabilidad de realizar la reducción se resecaría la porción intestinal afectada (1).

Conclusión: En este caso sospechamos desde un inicio de invaginación intestinal por la sintomatología característica del paciente y los hallazgos encontrados en la ecografía, pudiendo observar el signo del donut o diana. Se trata de una urgencia que necesitará un manejo multidisciplinar incluyendo profesionales de pediatría y radiología, que llevarán a cabo el tratamiento de la invaginación mediante una reducción hidrostática con enema de suero salino.