DIAGNÓSTICO FINAL. Quiste coloide del tercer ventrículo.

DISCUSIÓN.

Tras la reanimación y extubación del paciente, se detecta una parálisis de miembros inferiores y miembro superior derecho, lo que sugiere un déficit neurológico. De este modo, se requiere un diagnóstico precoz para confirmar o descartar complicaciones intracraneales, cuyo pronóstico puede depender del tiempo de detección.

Como en gran parte de las afectaciones neurológicas, se utiliza la tomografía computarizada (TC) craneal simple como primera técnica de elección, debido a su disponibilidad, rapidez, eficacia y bajo coste. En este caso, no se observa ninguna alteración que explique la clínica del paciente, pero sí un pequeño nódulo iso-discretamente hiperdenso anterior al tercer ventrículo, como hallazgo incidental.

Para continuar con el estudio radiológico, se realiza una resonancia magnética (RM) en secuencias habituales sin y con contraste intravenoso, pues a pesar de su coste y lentitud, suele ofrecer más información, debido a su elevada sensibilidad. Nuevamente, se observa una lesión nodular de bordes bien definidos, hiperintensa en secuencias FLAIR (Fluid-Attenuated Inversión Recovery), sin restricción en DWI (Diffusion-Weighted Imaging) (Figura 1) ni realce post-CIV, que mide 12 mm y se localiza en el techo del tercer ventrículo.

Figura 1. RM craneal DWI.

Estos hallazgos son compatibles con quiste coloide, una neoplasia benigna rara (3 casos/1 000 000 personas-año) que representa entre 0,5-2 % de los tumores cerebrales primarios y 15-20 % de los tumores intraventriculares.

Los quistes coloides están compuestos por una sustancia gelatinosa (mucina, sangre, colesterol y iones), revestida por neuroepitelio, que se suele localizar en el tercer ventrículo, cerca del agujero de Monro o, en muy raras ocasiones, en los ventrículos laterales, lóbulo frontal o cerebelo.

En gran parte de los casos, se identifican como un hallazgo incidental y son asintomáticos. Sin embargo, pueden llegar a bloquear la salida de líquido cefalorraquídeo (LCR) de los ventrículos laterales al tercer ventrículo, produciendo una ventriculomegalia e hidrocefalia obstructiva que se manifiesta en forma de cefalea, vértigo, náuseas, vómitos y, rara vez, coma y muerte súbita. A veces, se produce una obstrucción parcial periódica, dando lugar a una sintomatología intermitente.

Generalmente, su diagnóstico se basa en la neuroimagen por TC y RM, siendo clave su morfología redondeada u ovalada, tamaño de pocos milímetros hasta 3-4 cm y localización en el techo del tercer ventrículo.

• Tomografía computarizada. Se suele observar hiperdenso (75 %) o isodenso (25 %), siendo poco frecuente una forma hipodensa o calcificada.
• Resonancia magnética.
  • T1. Se puede observar hiperintenso (50 %), isointenso o hipointenso.
  • T1 con gadolinio IV. Excepcionalmente, se observará un realce fino del borde, que representa las venas septales adyacentes.
  • T2. Se suele observar hipointenso, relacionándose con un contenido viscoso, siendo poco frecuente una forma hiperintensa o heterogénea.
  • FLAIR. Normalmente, tiene una intensidad similar al LCR, siendo difíciles de apreciar.
  • DWI. Suele tener una señal disminuida.

Por lo general, no se realiza un diagnóstico diferencial, salvo en caso atípicos, donde deberían considerarse otras masas que surgen en la zona del agujero de Monro, como meningioma, astrocitoma de células gigantes o metástasis, las cuales suelen realzar con contraste intravenoso.

Por último, respecto al manejo del quiste coloide, dependerá de la sintomatología.

• Sintomático. Puede extirparse por craneotomía, endoscopia o aspiración estereotáctica, cada una de ellas con menor riesgo quirúrgico, pero mayor tasa de reintervención que la anterior.

En caso de hidrocefalia aguda, potencialmente mortal, se debe priorizar la colocación de un drenaje ventricular externo (DVE).

• Asintomático. Como es el caso de nuestro paciente, se suele optar por un seguimiento con imágenes seriadas, controlando su tamaño y localización.