Diagnóstico final: Ictus isquémico con tejido cerebral salvable en el territorio de la arteria cerebral posterior izquierda.

Discusión.

El ictus es una alteración del flujo sanguíneo cerebral que puede comprometer la funcionalidad de la zona afectada si no se actúa precozmente. El 80% son por causa trombótica, y el 20% restante hemorrágicos. El tejido neuronal del sistema nervioso central es muy difícil de reparar y regenerar, de ahí la urgencia de diagnosticar y tratar el cuadro de una forma precoz y efectiva.

La lesión provocada por la oclusión del flujo sanguíneo es diferente según la zona a la que nos refiramos. Considerando la oclusión como centro de la lesión, encontraríamos:

• Zona de infarto propiamente dicho, provocando la muerte tisular. Es el centro de la lesión, donde disminuye el flujo por debajo de 10mL/100g/min.
• Alrededor del tejido infartado encontramos una zona hipoperfundida, dividida en la región oligohémica (>22mL/100g/min), que difícilmente llega a infartarse, y la penumbra (<22mL/100g/min), la cual se infartará si no se establece un tratamiento temprano.

El código ictus es un protocolo utilizado para identificar los signos y síntomas de los ictus isquémicos y organizar su rápido traslado al centro hospitalario de referencia. Además, incluye los criterios de discriminación para los casos que pueden beneficiarse de la terapia de reperfusión y su ingreso en la Unidad de Ictus.

Como técnicas de imagen se pueden usar tanto el TAC como la RMN; no obstante, hemos de tener en cuenta de que estamos ante una situación de urgencia en la que un diagnóstico y tratamiento precoz pueden evitar importantes daños neurológicos en el paciente, por lo que la prueba de elección ha sido el TAC, que es más rápido:

• TC sin contraste: El cual nos va a permitir identificar la presencia o no de un sangrado agudo. Además, siguiendo la escala ASPECTS, podremos identificar signos prematuros de infarto isquémico agudo.

• TC con contraste/Angio-TC: Para poder valorar la presencia de estenosis u obstrucciones en las principales arterias cerebrales.

• TC de perfusión: Este estudio permite determinar la cantidad y localización del tejido afectado, además de diferenciar entre lo que está completamente infartado y muerto, y lo que está hipoperfundido pero puede ser salvable.

En un inicio, el TAC normal de nuestro paciente no mostraba alteraciones indicativas de sangrado agudo, ni se observaban lesiones isquémicas prematuras. No obstante, en el Angio-TC se podía observar una oclusión proximal de la arteria cerebral posterior izquierda, la cual “se borraba” casi por completo. Finalmente, el TC de perfusión nos mostró una gran zona hipoperfundida, pero con un volumen sanguíneo conservado, de modo que era una zona mayormente salvable si se actuaba con rapidez.

El tratamiento inicial fue la fibrinólisis intravenosa, mediante un activador del plasminógeno, que es eficaz en las primeras 4h y media desde el inicio del episodio. Esta opción está sujeta a diversos problemas como el desarrollo de una hemorragia intracraneal. Por otro lado, se puede realizar una Trombectomía intraarterial, que consiste en extirpar el trombo por medio de una cateterismo invasivo. Este procedimiento es más efectivo para ciertas situaciones, pero ha de llevarse a cabo en el centro de referencia correspondiente.

Con nuestro paciente, se inició la terapia fibrinolítica previamente a su llegada a la Unidad del Ictus del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca.