Diagnóstico final: Hernia diafragmática con ocupación del hemitórax derecho por un colon volvulado e intestino delgado dilatado
Discusión
La hernia diafragmática se trata de una migración de estructuras abdominales hacia el tórax a través de un defecto del diafragma favorecido por el gradiente de presiones y la movilidad diafragmática (1). La etiología puede ser congénita (trastorno en el desarrollo embrionario del diafragma) o adquirida (traumática).
Para el diagnóstico de hernias diafragmáticas congénitas (HDC) se emplean diversas pruebas de imagen, dependiendo de si se trata de:
Diagnóstico prenatal
Es crucial una detección temprana de la HDC en el período prenatal, pudiendo diagnosticarse entre las semanas 16 y 24 en más del 50% de los casos (2). Este diagnóstico se ha incrementado de manera importante en los últimos 25 años gracias a los programas de screening ecográfico prenatal.
– Las características ecográficas varían dependiendo del lado de la hernia, siendo más fácil de diagnosticar las HDC izquierdas que las HDC derechas, pues en estas últimas la ecogenicidad del pulmón e hígado son similares y la cámara gástrica es intraabdominal (3). Con el Doppler color se pueden identificar los vasos intrahepáticos y así saber la ubicación del hígado (4).
– Detecta la mayoría de casos, determinando el diagnóstico, pronóstico y terapia.
– Sirve para medir el pliegue de la nuca del feto, ya que durante el primer trimestre de embarazo, el aumento del translucimiento de la nuca puede ser sugestivo de hernia diafragmática. También, para medir la relación entre el tamaño del pulmón y de la cabeza (LHR), que puede predecir la evolución (2).
– Cuando la hernia se localiza del lado izquierdo, suele tener de contenido el intestino delgado, que se visualiza como una lesión heterogénea que contiene líquido y peristaltismo, que desplaza el mediastino.
– El estómago también puede estar intratorácico y se visualiza como una masa hipoecoica homogénea a nivel del corazón y continua con el hígado intraabdominal (4).
– Hallazgos de la anatomía fetal: ecogenicidad pulmonar, presencia de vísceras abdominales herniadas hacia el tórax, desviación cardiomediastínica hacia el lado contrario al defecto, corte de 4 cámaras anormal (3), diafragma anormal y polihidramnios por compresión esofágica secundaria al desplazamiento del mediastino o de hidropesía por obstrucción del retorno venoso debido a la compresión mediastínica (4). Asimismo, pueden encontrarse otros signos ecográficos inespecíficos como la presencia de líquido libre en el tórax, que es más frecuente en las HDC derechas (3).
– En algunos casos puede paliar algunos de los factores limitantes de la ecografía, como la obesidad materna, el oligohidramnios, la posición fetal u otras enfermedades torácicas que puedan limitar la obtención de una buena ventana acústica.
– Permite una valoración morfológica y volumétrica del pulmón fetal.
– En la actualidad su uso clínico se limita a la confirmación de hallazgos ecográficos, así como a la visualización de herniaciones mínimas no visibles por ecografía. En general, la ecografía en manos expertas coincide casi siempre con la RMN, por lo que no se considera una prueba imprescindible en el protocolo diagnóstico y pronóstico (3). Sin embargo, es una manera innovadora de predecir el pronóstico prenatal, mediante la medición del volumen pulmonar fetal total con el volumen corporal fetal total para generar una relación entre el volumen pulmonar observado y el esperado. Un valor menor a 30% del volumen pulmonar esperado para la edad gestacional se asocia a mal pronóstico. Este método es más confiable que el LHR (4).
- Ecocardiografía fetal: Para detectar otras posibles anomalías.
Diagnóstico postnatal
– Es el método de referencia en el diagnóstico posnatal, confirma el diagnóstico.
– Puede mostrar que los órganos que normalmente se encuentran en el abdomen están en el pecho, que los pulmones se ven más pequeños de lo normal o fueron empujados a un lado y desplazamiento también del corazón (2).
– Si la radiografía se efectúa inmediatamente después del parto, antes de que el recién nacido haya tragado aire, el contenido abdominal se visualiza como una masa opaca y sin aire en el hemitórax (5).
Para concluir, destacar que las hernias diafragmáticas presentes en el momento del nacimiento se diagnostican fácilmente. En contraste, el diagnóstico de las hernias después del periodo neonatal es muy variable, puede conducir a evaluaciones clínicas y radiológicas erróneas.
Si se llega al diagnóstico en una fase temprana del embarazo se puede realizar un asesoramiento prenatal, se pueden llevar a cabo intervenciones en el feto y se pueden planificar los cuidados posnatales (2).
