6. DIAGNÓSTICO FINAL

DIAGNÓSTICO FINAL: Pancreatitis aguda

DISCUSIÓN:

La pancreatitis aguda (PA) es una de las patologías gastrointestinales más frecuentes, caracterizada por ser la causante de numerosos ingresos hospitalarios. Puede cursar de forma asintomática, o por el contrario, tener una sintomatología más o menos grave (vómitos, dolor abdominal, malestar estomacal…) asociada a una inflamación súbita y brusca del páncreas pudiendo incluso provocar la insuficiencia de otros órganos tales como el riñón o pulmones, siendo por tanto potencialmente mortal. Debido a esto requiere un manejo multidisciplinar, sobre todo en sus presentaciones más graves. La etiología principal suele estar asociada a los cálculos biliares e incluso al alcohol.

Con la clasificación de Atlanta (CA) podemos hablar mejor de la morfología y clínica de la pancreatitis aguda. Principalmente destacamos que la PA puede presentar una fase temprana o tardía (dependiendo de si se presenta el proceso en la primera o segunda semana) y en ella pueden aparecer colecciones líquidas, pseudoquistes o colecciones necróticas (en función del contenido y tiempo de evolución de la PA). Además, la CA clasifica morfológicamente a la PA en dos tipos:

• Pancreatitis edematosa intersticial: La más frecuente. Se produce una inflamación no necrotizante del páncreas. Al hacer TC con contraste suele verse un engrosamiento focal o difuso y un realce homogéneo (a veces se ve heterogéneo por el edema). Los síntomas se resuelven en la primera semana.
• Pancreatitis necrotizante (5%-10% de las PA): Puede ser pancreática (5%), peripancreática (20%) o ambas (75%). Al hacer TC con contraste, las áreas de necrosis del páncreas las vemos hipodensas. En las peripancreáticas esas áreas de necrosis suelen realzar. La tasa de morbimortalidad es mayor en estos casos.

A la hora de hacer un diagnóstico etiológico en pacientes con dolor abdominal, como en nuestro caso, se ha observado que la técnica inicial más útil es la ecografía abdominal, al ser una técnica no invasiva, segura y de rápida realización y obtención de resultados. Sin embargo, a la hora de valorar el riesgo que sufre la salud del paciente y para evaluar las complicaciones, extensión de la necrosis (en caso de haberla) y la sobreinfección (si existiese), la técnica más adecuada es la tomografía computarizada (TC). Muchas veces se usa esta última junto con contraste para poder valorar bien los órganos y tejidos blandos, pudiendo detectar con mayor facilidad las lesiones. En el caso presentado, en la ecografía puede costar interpretar la afectación del páncreas pero una vez realizada la TC con contraste vemos mucho más clara la patología del paciente.

Debemos destacar que ante sospecha de necrosis se recomienda realizar la TC tras 72 horas del inicio del cuadro, ya que es el tiempo que tarda la necrosis en establecerse y en hacerse visible en la imagen. Si realizamos la prueba de forma precoz podríamos infraestimar la lesión.

Para poder diagnosticar adecuadamente a una persona de pancreatitis aguda debe de cumplir con al menos dos de los tres criterios establecidos:

• Clínico: Dolor sugerente o deterioro clínico.
• Analítico: Elevación de los niveles de lipasa o amilasa séricas (tres veces por encima del límite máximo).
• Radiológico: Inflamación pancreática, necrosis parenquimatosa pancreática o complicaciones extrapancreáticas (derrame pleural, ascitis…).

En nuestro caso cumplió con los 3 criterios, ya que presentaba la clínica, con ese dolor en el epigastrio que se le irradiaba a la espalda, en la analítica se observaron las enzimas pancreáticas elevadas y con las pruebas de imagen se confirmó la afección.

Aunque las técnicas empleadas han sido las más adecuadas para abordar al paciente, también se pueden usar sistemas de puntuación radiológicos para predecir la gravedad de la pancreatitis y facilitar una actuación precoz en caso de estar ante un caso grave. Los sistemas más extendidos son, por un lado, el grado de Balthazar que se basa en los datos de inflamación pancreática/peripancreática y la presencia de colecciones para establecer grados. Por otro lado, el índice de gravedad por TC (IGTC), el cual tiene en cuenta, además de lo anterior, la extensión de la necrosis pancreática.