7. DIAGNÓSTICO FINAL: Colecistitis aguda litiásica.
8. DISCUSIÓN:
La colecistitis aguda es la inflamación aguda de la vesícula biliar y es una causa frecuente de dolor en hipocondrio derecho en los pacientes que acuden al servicio de urgencias.
La clínica del paciente suele orientar hacia la sospecha de colecistitis aguda. La paciente presentaba vómitos y fiebre de 39ºC. En la exploración física abdominal, presentaba dolor a la palpación en hipocondrio derecho con signo de Murphy positivo. En la analítica, aparecían varios parámetros elevados que eran compatibles con colecistitis aguda: bilirrubina total (1.27), bilirrubina directa (0.62), PCR (21), PCT (114) y neutrofilia (91% de los leucocitos). Además, el hemocultivo dio positivo para los bacilos gram negativos que son los agentes etiológicos más frecuentes de la colecistitis aguda.
La ecografía es el método diagnóstico de elección para el estudio del dolor en hipocondrio derecho, ya que permite estudiar tanto la patología hepática como las vías biliares incluida la vesícula biliar. Pues permite realizar un cribado de malformaciones de las vías biliares, una diferenciación de las causas intrahepáticas y extrahepáticas de la ictericia y un cribado de masas hepáticas. Por un lado, las ventajas de la ecografía son múltiples: es un método rápido y accesible, lo que permite establecer un diagnóstico de manera urgente; es un método seguro, ya que no emite radiación ionizante; es un método relativamente barato en comparación con otras técnicas; y es uno de los más sensibles para la evaluación de las vías hepatobiliares. Por otro lado, los únicos inconvenientes de la ecografía son que es técnico-dependiente, requiere de una formación previa por el médico que la realiza y aporta información estructural, pero no funcional.
La ecografía es el gold standard para detectar cálculos en la vesícula biliar, ya que es la que tiene mayor sensibilidad para identificar cálculos pequeños y no calcificados. Pues el 70-80% de cálculos de la vía biliar son de colesterol y no están calcificados. La ecografía transabdominal tiene una sensibilidad>95% para detectar la presencia de cálculos biliares > 2mm de diámetro que producen ecos intensos, es decir, se ven como una imagen intraluminal hiperecogénica y con sombra acústica posterior debido a la atenuación del sonido. Es importante tener en cuenta que la mayoría de los casos de colecistitis aguda están relacionados con la presencia de un cálculo biliar que obstruye el cuello de la vesícula o el conducto cístico.
Los hallazgos radiológicos en ecografía que se pueden encontrar en una colecistitis aguda son: engrosamiento de la pared vesicular (>3mm)(el grosos de pared vesicular del caso clínico era de 1,07cm), presencia de un cálculo biliar en el cuello de la vesícula o en el conducto cístico, distensión de la vesícula, líquido pericolecístico y el signo ecográfico de Murphy. Este sigo, que es similar al signo clínico de Murphy, consiste en un dolor intenso a la palpación con la sonda sobre la vesícula biliar al comprimir el hipocondrio derecho durante una inspiración profunda.
La radiografía simple de abdomen no suele ser útil para evaluar las vías hepatobiliares, ya que la radiografía es incapaz de detectar la presencia de cálculos biliares a menos que estén calcificados y sean de gran tamaño. Sin embargo, como hemos mencionado previamente, la mayoría de cálculos biliares están compuestos principalmente por colesterol y algo de bilirrubina, de modo que, son radiolúcidos pasando desapercibidos en la radiografía simple.
La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) es una técnica útil cuando se sospecha de obstrucción en la vía biliar, de hecho, es más sensible que la ecografía o la TC para diagnosticar cálculos biliares en el conducto colédoco. Además, permite obtener imágenes de las vías biliares y los conductos pancreáticos que son comparables a las obtenidas en otras técnicas invasivas como la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER). Sin embargo, la CPRM no es aplicable en nuestro caso clínico porque no es una técnica rápida y, por tanto, no es útil en casos de urgencias.
Los valores elevados de amilasa 1200 y lipasa 2600 podían sugerir pancreatitis aguda o colangitis. Dado que el páncreas no es valorable con la ecografía abdominal por la superposición del aire del fundus gástrico, se procedió a realizar una TC abdominopélvica sin contraste IV para descartar una posible pancreatitis aguda, una posible inflamación de la vía biliar (colangitis) o una posible coledocolitiasis. Cabe destacar que la TC abdominopélvica se realizó sin contraste IV puesto que la paciente presentaba una insuficiencia renal crónica en estadio III. De lo contrario, se hubiese realizado con contraste porque presenta mayor sensibilidad.
La TC abdominopélvica no es el gold standard para evaluar las vías hepatobiliares. Sin embargo, es una técnica complementaria que puede ser muy útil especialmente cuando la ecografía no es concluyente, cuando es necesario establecer un diagnóstico diferencial con otras patologías o cuando hay sospecha de posibles complicaciones de la colecistitis aguda: colecistitis gangrenosa, empiema de la vesícula biliar, colecistitis enfisematosa, perforación de la vesícula biliar…
Los hallazgos radiológicos en TC que se pueden encontrar en una colecistitis aguda son: colelitiasis, distensión de la vesícula biliar, engrosamiento de la vesícula biliar y el signo de fondo de la vesícula biliar de tracción. Este signo consiste en que el fondo de la vesícula biliar se abulta y distorsiona la pared abdominal anterior permitiendo realizar un diagnóstico precoz. No obstante, en este caso clínico no fue posible observar dicho signo.
La coledocolitiasis hace referencia a la presencia de cálculos biliares dentro de los conductos biliares incluido el conducto hepático común y el colédoco. A pesar de que la ecografía suele ser la técnica de elección para el estudio de la vía biliar, la ecografía transabdominal tiene una sensibidad del 40% para detectar cálculos en el colédoco. En cambio, la TC con contraste IV tiene una sensibilidad del 65 – 88% para identificar la coledocolitiasis que se evidencia mediante la dilatación del colédoco (diámetro > 10mm). En el caso clínico, el diámetro del colédoco era de 9 mm, es decir, estaba dentro del rango de normalidad y, por tanto, se descartó la colangitis o coledocolitiasis.
La TC suele ser el método de elección para evaluar alteraciones del páncreas que se evidencian mediante distintos hallazgos radiológicos: cambios en la densidad del parénquima debido al edema, aumento del tamaño del parénquima y márgenes pancreáticos mal definidos debido a la inflamación. En el caso clínico, el páncreas era de tamaño normal y de densidad homogénea sin evidencia de cambios inflamatorios y, por tanto, se descartó la pancreatitis aguda.
La TC se emplea también para evaluar alteraciones del hígado que se evidencian mediante distintos hallazgos radiológicos: hepatomegalia (si >15,5 cm en la línea medioclavicular), una disminución difusa de la atenuación del parénquima hepático debido a esteatosis hepática o hepatitis aguda, una disminución de la atenuación alrededor del sistema portal debido a un edema periportal. En el caso clínico, el hígado era de tamaño normal y de densidad homogénea sin evidencia de cambios inflamatorios y, por tanto, se descartó la hepatitis aguda.
En conclusión, tanto la ecografía como la TC tienen una elevada sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la colecistitis aguda. No obstante, la ecografía suele ser el método diagnóstico de elección; mientras que, la TC queda relegada como prueba complementaria para casos en los que la ecografía no es concluyente, para establecer un diagnóstico diferencial con otras patologías o ante la sospecha de posibles complicaciones.
Una valoración rigurosa de los hallazgos radiológicos en las pruebas de imagen y su correlación con la historia clínica y con los datos de laboratorio nos permite establecer un diagnóstico correcto y precoz en la mayoría de casos. Esto es fundamental para poder llevar a cabo de manera urgente el tratamiento quirúrgico de colecistectomía.
