DIAGNÓSTICO FINAL

Cólico nefrítico secundario a litiasis obstructiva en tercio distal uréter derecho.

DISCUSIÓN

El TC abdominopélvico sin contraste iv se considera como el gold standard para el diagnóstico por imagen de litiasis urinaria. No obstante, la ECO renal puede proporcionar el diagnóstico de cólico nefrítico hasta en un 50-70% de los casos y resulta inocua, sin radiación ionizante (protocolo de bajas dosis), menos costosa y más rápida que el TC. Por tanto, su uso en caso de necesidad de pruebas de imagen se debe priorizar en la mayoría de los pacientes (excepto obesos).

ECO renal. El paciente acude a urgencias con dolor lumbar bilateral con irradiación a abdomen anterior (flanco derecho) compatible con clínica de cólico nefrítico. Con el objetivo de establecer el diagnóstico de la manera más rentable (coste-beneficio) y menos perjudicial posible, se realiza ECO renal y se evidencia dilatación del sistema pielocalicial (ectasia pielocalicial), que generalmente es secundaria a una obstrucción del tracto urinario, aunque puede estar asociada a otras causas: estenosis ureteral, compresión extrínseca del uréter o infección urinaria complicada. Por último, la ECO renal tiene una sensibilidad del 45% y especificidad del 94% en litiasis ureterales. Por este motivo, es frecuente su uso como primera línea para determinar la necesidad del uso del TC abdominopélvico sin contraste iv en los servicios de urgencias.

Ante la imposibilidad de determinar la causa de la ectasia pielocalicial con la ECO renal y la persistencia de clínica en el paciente, horas después de la realización de la ECO se solicita TC abdominopélvico sin contraste iv.

TC abdominopélvico. Técnica de elección para confirmar diagnóstico de cólico nefrítico, pues presenta gran rendimiento diagnóstico con tasas de sensibilidad y especificidad superiores al 95%. Esta prueba permite determinar la causa de la ectasia pielocalicial. En el paciente se evidencian imágenes hiperdensas sugestivas de litiasis en polo superior e inferior de riñón derecho (microlitiasis puntiformes no obstructivas) y tercio distal de uréter derecho. Por tanto, el TC permite discriminar en este caso la litiasis responsable de la obstrucción ubicada en tercio distal del uréter derecho y que explica la clínica de cólico nefrítico en el paciente. El TC sin contraste ha ido sustituyendo progresivamente a la urografía intravenosa, ya que ha demostrado ser más seguro, rápido y costo-efectivo de cara a la detección de litiasis urinaria.

Radiografía simple. No suele usarse de cara al diagnóstico de cólico nefrítico, ya que su sensibilidad y especificidad se ven mermadas por la superposición de estructuras. Por otro lado, con esta técnica de imagen no es sencillo en ocasiones diferenciar entre litiasis y otras calcificaciones intraabdominales como apendicolitos, flebolitos o calcificaciones vasculares. Actualmente, se recomienda su uso para seguir cálculos ureterales diagnosticados con TC o ECO, controlar la posición de catéteres doble J o combinarla con la ecografía, especialmente en casos de cólico nefrítico donde no se evidencia hidronefrosis.

Uro-RM. Especialmente en secuencias potenciadas en T2, permite detectar la dilatación de la vía excretora y diferenciarla de la hidronefrosis fisiológica típica de embarazo. Es buena alternativa a TC abdominopélvico sin contraste iv en mujeres embarazadas. Su seguridad no está demostrada en el primer trimestre del embarazo y su empleo está discutido. Solo se ha de indicar tras valoración riesgo-beneficio.

En resumen, en el manejo diagnóstico del cólico nefrítico se recomienda la realización en primera instancia de una ecografía renal. Ante hallazgos inesperados o no concluyentes se realiza TC abdominopélvico sin contraste iv para confirmar el diagnóstico. Siempre que sea posible se aplicará el protocolo de bajas dosis.