DIAGNÓSTICO FINAL: hidronefrosis con litiasis en uréter izquierdo
DISCUSIÓN DEL CASO
La hidronefrosis es una inflamación renal por acumulación de orina cuyo origen puede residir en la presencia de neoplasias, en defectos congénitos del sistema urinario, en problemas neurológicos o, por ejemplo, en la obstrucción por cálculos renales o litiasis, como es en este caso. De hecho, esta última es la causa más frecuente, pues entre un 30-50% de casos con litiasis terminarán desarrollando hidronefrosis. La clínica que le acompaña puede incluir dolor de costado, disuria, fiebre, náuseas… aunque en ocasiones es asintomática. Es una patología más frecuentes en hombres que en mujeres y su aparición predomina en el lado izquierdo. Es importante saber también que la existencia de casos familiares sugiere una predisposición genética.
Nuestro paciente acude con dolor abdominal, siendo este uno de los motivos de consulta más frecuentes en urgencias. Por la rapidez en su ejecución, su disponibilidad en los servicios de urgencia y su utilidad en casos de perforación, obstrucciones intestinales o cálculos, entre otros, la radiografía simple de abdomen es la prueba de elección ante estos casos. Al hacerla, lo que llama la atención es la imagen triangular cálcica localizada en el uréter izquierdo. Por otro lado, encontramos dos estructuras de densidad metal, correspondientes a clips quirúrgicos tanto en el hipocondrio derecho como en la fosa iliaca izquierda, sin relevancia clínica.
Ante esa imagen cálcica, lo que se plantea es la posibilidad de la existencia de un cálculo ureteral. Si el paciente tiene síntomas de cólico nefrítico la prueba de elección es la ecografía para valorar si hay hidronefrosis e intentar diagnosticar la causa (tumor, litiasis ureteral, etc.) En este caso se realizó en un centro externo, por lo que no disponemos de las imágenes. En el informe de esta prueba se refiere que existe hidronefrosis pero no se consigue identificar la causa. La ecografía es muy efectiva para visualizar hidronefrosis pero a su vez tiene capacidad limitada para valorar la causa y en caso de litiasis la sensibilidad para su detección depende de la localización y el tamaño de las litiasis, así como de la experiencia del ecografista.
En este caso ante la persistencia de los síntomas y la existencia de hidronefrosis en ecografia la siguiente prueba a realizar es una tomografía computarizada sin contraste (simple), por su alta especificidad y sensibilidad para detectar cálculos, y porque permite ver el tamaño, ubicación exacta y grado de obstrucción del mismo. Además, al ser sin contraste, es más rápida su ejecución. En caso de pacientes embarazadas, niños o pacientes con insuficiencia renal, se debe valorar bien la indicación de TC para evitar la radiación. La elección del TC con contraste tampoco sería la opción correcta, pues el contraste opacaría las estructuras urinarias de modo que nos dificultaría la visualización del cálculo.
Así, en el TC simple, lo que se observa es una moderada dilatación de la pelvis renal izquierda y cálices por acumulación de orina como consecuencia de la obstrucción. Del mismo modo, destaca un adelgazamiento del parénquima renal. Por otro lado, si vamos progresando y viendo los siguientes cortes del TC, observamos una imagen hiperdensa en el uréter izquierdo.
De esta manera, tenemos un paciente que acude con dolor abdominal inespecífico sin focalizar en el lado izquierdo al que, en un primer momento, en la radiografía simple se observa una imagen de densidad calcio en el uréter izquierdo, lo que descarta en un primer momento cualquier obstrucción o patología intestinal, la cual sería claramente identificable en esta prueba. Seguidamente se le realiza un TC en el que se nos presenta una dilatación ureteral izquierda acompañada de una imagen hiperdensa en el uréter izquierdo. Con todo ello, el diagnóstico final seria una hidronefrosis unilateral con litiasis en uréter pélvico izquierdo.
