Diagnostico final: Lesión quística del lóbulo tiroideo derecho TI-RADS 1.
Discusión
- El rol de la radiología en el diagnóstico y en el seguimiento del mieloma múltiple.
El mieloma múltiple es un cáncer hematológico caracterizado por la proliferación descontrolada de células plasmáticas malignas en la médula ósea, que produce proteínas monoclonales anormales (paraproteínas). Esto provoca daños óseos, insuficiencia renal, anemia y otros trastornos sistémicos.
Se clasifica según la gravedad de la enfermedad, con el sistema ISS (International Staging System), basado en los niveles de albúmina y beta-2-microglobulina en sangre, y los criterios CRAB (hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia y lesiones óseas).
El mieloma smoldering es una fase pre-sintomática del mieloma múltiple, donde hay una alta presencia de células plasmáticas malignas, pero sin signos clínicos evidentes de daño a los órganos. Los pacientes en esta fase no requieren tratamiento inmediato, pero deben ser monitoreados cuidadosamente, ya que el mieloma smoldering puede evolucionar a mieloma múltiple conclamado (sintomatico).
Los exámenes de imagen recomendados evalúan los criterios de enfermedad ósea y están avalados por el IMWG (International Myeloma Working Group).
Para valorar las lesiones osteolíticas se recomienda la TC de cuerpo entero de baja dosis, que ha reemplazado a la serie ósea convencional (menor sensibilidad).La TC detecta enfermedad extramedular, aporta información sobre el riesgo de fractura y la estabilidad de las vértebras colapsadas, evalúa la compresión medular (cuando no se dispone de RM) y permite la planificación de la radioterapia o la obtención de biopsias percutáneas.
Para valorar la enfermedad medular está indicada la resonancia magnética de cuerpo entero (o de columna vertebral y pelvis) si la TC de cuerpo entero es negativa. Tiene alta sensibilidad para detectar lesiones focales (valor pronóstico desfavorable si hay más de 6 lesiones líticas) y, si estas están ausentes, permite identificar un patrón difuso, con peor pronóstico. También proporciona información en casos de sospecha de compresión medular. Tiene limitaciones para evaluar la respuesta al tratamiento, ya que las lesiones pueden tardar años en normalizarse a pesar de una respuesta completa.
La PET-TC con 18-fluorodesoxiglucosa (FDG) puede usarse para el diagnóstico y la recaída y es la técnica de elección para valorar la respuesta al tratamiento y la presencia de enfermedad extramedular (EM). Tiene mayor sensibilidad que la resonancia magnética en lesiones costales y escapulares.
Tiene valor pronóstico según el número de lesiones activas, la presencia de EM o la persistencia tras el tratamiento.
El MY-RADS (Myeloma Response Assessment and Diagnosis System) es un sistema estandarizado de protocolos y recomendaciones para el imaging, basado en la resonancia magnética de cuerpo entero, para evaluar y monitorizar la respuesta al tratamiento en el mieloma múltiple. Su objetivo es uniformar la adquisición, la interpretación y la elaboración de informes de las imágenes, facilitando la gestión clínica y la comparabilidad de datos en los estudios clínicos.
El sistema MY-RADS es fundamental para la gestión clínica del paciente desde el diagnóstico y el inicio del tratamiento, hasta el seguimiento de la evolución de la enfermedad y evaluación de la respuesta al tratamiento.
Los nódulos tiroideos son un hallazgo muy común en la población general. Se estima que entre el 50% y el 70% de los adultos tienen al menos un nódulo tiroideo que puede ser detectado mediante ecografía. Sin embargo, solo una pequeña parte de estos nódulos (5-10%) es palpable durante un examen clínico normal. La prevalencia de los nódulos tiroideos aumenta con la edad, y es más alta en las mujeres que en los hombres, especialmente en las regiones con deficiencia de yodo.
El 90-95% de los nódulos son benignos, mientras que entre el 5% y el 10% son malignos. Existen diferentes tipos de carcinomas tiroideos: el carcinoma papilar es el más frecuente y tiene un pronóstico favorable. Otros tipos de carcinoma tiroideo incluyen el carcinoma folicular (10-15%), el carcinoma medular (3-5%) y el carcinoma anaplásico (el más raro pero el más agresivo).
Los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que un nódulo tiroideo sea maligno incluyen la edad (por encima de los 70 años), el sexo masculino, antecedentes de exposición a radiaciones y antecedentes familiares. Las características ecográficas sospechosas son microcalcificaciones, márgenes irregulares o una forma más alta que ancha.
El incidentaloma tiroideo es un nódulo descubierto por casualidad durante estudios como ecografía, TAC o resonancia realizados por otros motivos. Con el aumento en el número de tomografias computarizadas (TC) de cuello y tórax realizados por diversas indicaciones el hallazgo de un nódulo tiroideo incidental (NTI) se está haciendo común en los servicios de radiodiagnóstico.
El riesgo de que sea maligno varía: es del 5 al 13% si se encuentra con ecografía, TAC o resonancia, pero sube al 30% si se detecta con una PET-FDG. Esto propone un problema difícil para el radiólogo, quien debe decidir si recomendar o no estudios adicionales y incluso biopsia para poder caracterizar la histología del mismo. En la práctica diaria, el criterio más utilizado para decidir si se debe estudiar un NTI es si éste presenta un tamaño mayor de 10 mm, criterio arbitrario y según el cual el 78% de los mismos requerirían un seguimiento por ultrasonido. La decisión de realizar una punción aspirativa con aguja fina (PAAF) depende principalmente del tamaño del nódulo y del riesgo estimado con la ecografía. Sin embargo, existe el riesgo de sobrediagnóstico y tratamientos innecesarios, incluso en nódulos pequeños que no habrían causado problemas.
Según los protocolos, todos los pacientes con un incidentaloma deberían realizarse una ecografía cervical específica, que permite evaluar el riesgo de malignidad mediante sistemas como el TIRADS. Sin embargo, los estudios recientes indican que este enfoque aumenta el número de diagnósticos sin mejorar la supervivencia del carcinoma tiroideo.
- Incidentaloma tiroideo en el TC
La tomografía computarizada detecta la presencia de nódulos tiroideos de forma accidental y no proporciona información suficiente para distinguir un nódulo de aspecto benigno de uno maligno, ni para determinar si la lesión es sólida, quística o mixta. En consecuencia, la ecografía sigue siendo la prueba de referencia, aunque estudios recientes señalan que el seguimiento de los incidentalomas tiroideos provoca sobrediagnóstico sin un aumento en la supervivencia.
Un nódulo sólido en la TC aparece como una masa homogénea, con una densidad similar a la de los tejidos blandos, y con márgenes regulares o irregulares. Un nódulo quístico se presenta como un área hipodensa con contenido líquido. Los nódulos mixtos presentan tanto componentes sólidos como quísticos: cuando la parte sólida está localizada de forma excéntrica, aumenta la sospecha de malignidad.
La TC no proporciona elementos fundamentales para un diagnóstico detallado, como la presencia de microcalcificaciones o la vascularización interna del nódulo. Puede ser útil para evaluar la extensión de un nódulo de gran tamaño o la compresión de estructuras vecinas, pero no es la herramienta de elección para la evaluación inicial ni para el seguimiento de los nódulos tiroideos.
En una ecografía del cuello, los nódulos tiroideos se distinguen en quísticos y sólidos, según su composición interna y sus características ecográficas.
Un nódulo quístico aparece típicamente como una zona anecoica, completamente negra, en la imagen ecográfica, ya que el nódulo está lleno de líquido, el cual no refleja las ondas sonoras emitidas por el ecógrafo. Los nódulos quísticos presentan contornos bien definidos y regulares, y en la mayoría de los casos no muestran ninguna vascularización. Se observa también el fenómeno del refuerzo posterior: el líquido del nódulo permite que las ondas ecográficas pasen a través de él y se reflejen en la parte posterior, lo que se ve como un área más clara y ecogénica detrás del nódulo.
Un nódulo sólido aparece en ecografía como una zona más ecogénica, más clara, debido a la mayor densidad de los tejidos que lo componen. Los nódulos sólidos tienen un aspecto variable, generalmente menos definido en comparación con los nódulos quísticos, y con bordes menos regulares. En un nódulo sólido pueden detectarse microcalcificaciones ecogénicas: depósitos de calcio en el nódulo, lo cual es un indicio de posible malignidad. Los nódulos sólidos tienden a mostrar una mayor vascularización en Doppler, especialmente si son de naturaleza maligna.
El TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) es un sistema de clasificación ecográfica de los nódulos tiroideos, desarrollado a nivel internacional, principalmente por el American College of Radiology (ACR). Este sistema fue creado para estandarizar los informes ecográficos de los nódulos tiroideos y se ha difundido globalmente como herramienta para su evaluación.
La clasificación TI-RADS se organiza en cinco categorías, desde TR1 hasta TR5, cada una de las cuales corresponde a un diferente riesgo de malignidad: TR1 se refiere a nódulos benignos, mientras que TR5 indica una alta probabilidad de malignidad. Las demás categorías reflejan riesgos intermedios y orientan hacia diferentes estrategias diagnósticas y terapéuticas.
El sistema TI-RADS evalúa varios parámetros ecográficos del nódulo tiroideo para determinar su clasificación. Los criterios considerados son: la forma del nódulo (si es más ancho o más alto), los márgenes (bien definidos o irregulares), la ecogenicidad, la presencia de microcalcificaciones (que pueden ser indicativas de malignidad) y la vascularización (una vascularización intensa puede sugerir malignidad).
