8. DISCUSIÓN

La paciente es una mujer de 65 años con antecedentes de carcinoma renal, que acude por la aparición de debilidad progresiva en el miembro superior izquierdo y desviación de la comisura bucal, lo que constituye un trastorno neurológico agudo focal bastante grave. Ante este tipo de sintomatología, el protocolo diagnóstico de urgencia en radiología neurológica recomienda iniciar el estudio con un TC craneal sin contraste, ya que es la prueba más rápida y sensible para la detección de hemorragias agudas y lesiones ocupantes de espacio con componente hemorrágico. En este caso, la primera TC craneal sin contraste muestra una lesión hiperdensa en la región ponto-mesencefálica, con unas dimensiones aproximadas de 1,8 x 1,3 x 1,7 cm, asociada a edema perilesional y disminución de la cisterna prepontina. Además, se observa que las estructuras de la línea media se encuentran centradas y el sistema ventricular, así como los surcos de la convexidad, tienen un tamaño y apariencia normales para la edad de la paciente.

El hallazgo de una lesión hiperdensa en el tronco encefálico obliga a considerar, en primer lugar, una lesión hemorrágica aguda, pero el contexto de una paciente oncológica y la localización atípica hacen imprescindible plantear el diagnóstico de una lesión tumoral con transformación hemorrágica. El carcinoma renal es conocido por su alta vascularización y su tendencia a metastatizar en el sistema nervioso central con frecuencia mayor que otros tumores, y además es uno de los pocos tumores que pueden presentar metástasis cerebrales con componente hemorrágico. En este sentido, la interpretación de la imagen en la TC sin contraste es fundamental, ya que permite detectar la presencia de hemorragia sin la interferencia del material de contraste, aportando información decisiva para la valoración inicial y el manejo inmediato de la paciente. El edema perilesional y la compresión de la cisterna prepontina observados en el estudio refuerzan la sospecha de una lesión expansiva activa, que puede poner en riesgo la vida de la paciente por la proximidad a centros vitales y la posibilidad de evolución rápida.

Tras la estabilización clínica inicial y el diagnóstico presuntivo basado en la TC, se realiza una resonancia magnética cerebral, que es la técnica más sensible y específica para la detección y caracterización de tumores y metástasis cerebrales. Entre las distintas secuencias de RM, destaca la secuencia T1 con contraste, que permite evaluar el realce de las lesiones y diferenciar mejor el tejido tumoral del tejido cerebral sano, así como identificar zonas de necrosis, edema o hemorragia. En la última resonancia T1 con contraste incluida en el caso, se confirma la presencia de una lesión en la región mesencefálica-protuberancial, que muestra realce tras la administración de contraste, junto con un importante componente hemorrágico y edema vasogénico asociado. Sin embargo, es relevante señalar que la paciente se movió durante la realización de la resonancia, lo que generó artefactos de movimiento y dificultó la valoración radiológica precisa, especialmente en las secuencias avanzadas y en la delimitación de los márgenes de la lesión y del edema asociado. A pesar de esta limitación, se objetiva un aumento de tamaño de la lesión respecto a estudios previos, alcanzando unas dimensiones de 23 x 21 x 19 mm, y se describe un mayor efecto de masa sobre el IV ventrículo, lo que ha conducido a un discreto aumento del sistema ventricular, evidenciando el inicio de una hidrocefalia obstructiva.

La combinación de los hallazgos en TC y en la resonancia T1 con contraste permite establecer con un alto grado de certeza el diagnóstico de metástasis hemorrágica mesencéfalo-protuberancial secundaria a carcinoma renal. La TC sin contraste resultó decisiva en el contexto agudo para identificar la hemorragia y orientar el manejo inmediato, mientras que la resonancia T1 con contraste permitió confirmar la naturaleza tumoral de la lesión, delimitar con mayor precisión su extensión, su efecto sobre las estructuras adyacentes y valorar el grado de edema y la presencia de realce tras el contraste, característicos de las metástasis cerebrales. No obstante, la calidad de la resonancia se vio comprometida por los artefactos de movimiento provocados por la paciente, lo que dificultó la evaluación exacta de los hallazgos, aunque no impidió identificar la progresión tumoral y las complicaciones asociadas.

En resumen, la integración de la clínica neurológica, los antecedentes oncológicos y los hallazgos radiológicos en el primer TC sin contraste y en la última resonancia T1 con contraste (a pesar de las limitaciones por movimiento) ha permitido realizar un diagnóstico rápido y preciso de una metástasis hemorrágica de tronco encefálico, sentando las bases para la planificación terapéutica y el seguimiento evolutivo de la paciente. Este caso subraya la importancia de una secuencia diagnóstica racional en el estudio de los trastornos neurológicos agudos y la necesidad de adaptar la estrategia a los antecedentes y hallazgos específicos de cada paciente