DIAGNÓSTICO FINAL: HSA gruesa (grado 3 de la clasificación de Fisher modificada) secundaria rotura de aneurisma sacular dependiente de ACA distal izquierda.

DISCUSIÓN:

En el abordaje de un paciente que acude a urgencias con una cefalea de inicio súbito y extremadamente intensa, calificada como «la más fuerte de mi vida» o “en trueno”, a menudo acompañada de síntomas como alteración del sensorio, náuseas, vómitos, rigidez de nuca o déficits neurológicos focales (incluyendo parálisis de pares craneales), la sospecha clínica de una hemorragia subaracnoidea (HSA) es primordial. Es crucial evitar diagnósticos erróneos comunes, como infección viral, migraña o cefalea hipertensiva, ya que una rápida y precisa identificación es vital. La evaluación del grado clínico inicial del paciente es fundamental, pues existe una sólida correlación entre este y el pronóstico final.

ELECCIÓN TC SIMPLE COMO PRIMERA EXPLORACIÓN

La TC craneal simple se establece como la prueba diagnóstica de elección y de primera línea en la sospecha de HSA. Su alta sensibilidad y la rapidez con la que se puede realizar la convierten en una herramienta invaluable en el ámbito de urgencias. La importancia de practicarla lo antes posible radica en la disminución progresiva de su sensibilidad con el tiempo, a medida que la sangre depositada en el espacio subaracnoideo se lisa. En las primeras 12 horas post-sangrado, su sensibilidad oscila entre el 98% y el 100%, disminuyendo al 93% a las 24 horas y cayendo al 57% a los seis días, con solo un 2-5% de pacientes con HSA presentando un TC normal el primer día. Más allá del diagnóstico, el TC proporciona información esencial sobre la extensión y localización del sangrado, la presencia de dilatación ventricular o hematomas intraparenquimatosos.

ESCALA DE FISHER MODIFICADA

Para estimar el riesgo de una de las complicaciones más graves de la HSA, el vasoespasmo cerebral, se utiliza la clasificación de Fisher modificada. Esta escala correlaciona la cantidad y distribución de la sangre observada en el TC craneal con dicho riesgo, incorporando también la presencia de hemorragia intraventricular, que agrava el pronóstico.

Los grados de la escala son:

• Grado 0: Ausencia de HSA y HIV.
• Grado 1: HSA focal o difusa fina (capa de sangre < 1 mm) sin HIV. Bajo riesgo de vasoespasmo sintomático.
• Grado 2: HSA focal o difusa fina (capa de sangre < 1 mm) con HIV. Riesgo intermedio.
• Grado 3: HSA focal o difusa gruesa (capa de sangre ? 1 mm) sin HIV. Riesgo intermedio a alto.
• Grado 4: HSA focal o difusa gruesa (capa de sangre ? 1 mm) con HIV o hematoma intraparenquimatoso asociado. Riesgo más alto.

En el caso de un paciente con una HSA significativa, donde el TC revele una capa de sangre igual o mayor a 1 mm en las cisternas basales o surcos, sin la presencia de hemorragia intraventricular, se clasificaría como un Grado 3 de Fisher modificada. Esta clasificación es fundamental para la monitorización intensiva y la implementación de estrategias preventivas contra el vasoespasmo.

ELECCIÓN DEL ANGIO-TC COMO SEGUNDA EXPLORACIÓN

Una vez confirmada la HSA mediante el TC, el siguiente paso crítico es identificar la fuente del sangrado para prevenir un resangrado, el cual conlleva una alta morbimortalidad. El Angio-TC se ha consolidado como la primera prueba diagnóstica de elección para la detección de aneurismas en pacientes con HSA. Aunque su resolución para aneurismas muy pequeños puede ser inferior a la de la angiografía, el Angio-TC supera a esta en la capacidad

de definir la presencia de calcificaciones o trombos murales en el aneurisma, así como su relación con estructuras óseas o con un hematoma. Además, permite identificar otras malformaciones vasculares como las malformaciones arteriovenosas (MAV) o fístulas durales.

A pesar de la creciente relevancia del Angio-TC, la angiografía cerebral sigue siendo considerada la prueba estándar de oro para el diagnóstico de aneurismas responsables de HSA. Por ello, en pacientes con HSA y un Angio-TC negativo, se recomienda realizar una arteriografía de cuatro vasos para descartar patología vascular subyacente. Esta última prueba debe practicarse lo antes posible tras la hemorragia, aunque no se aconseja realizarla en las primeras 6 horas debido a un posible aumento del riesgo de resangrado.

TRATAMIENTO: EMBOLIZACIÓN CON COILS

En el caso específico de un aneurisma identificado en la arteria cerebral anterior izquierda, como el mencionado, la decisión terapéutica se centra en excluir el aneurisma de la circulación cerebral. Las opciones principales son la clipación quirúrgica y la embolización endovascular con coils.

La embolización con coils es un procedimiento mínimamente invasivo donde los coils se introducen y despliegan dentro del saco aneurismático, induciendo su trombosis y excluyéndolo de la circulación. Este tratamiento reduce significativamente el riesgo de resangrado, estimándose en un 0.9% a 2.9%, o incluso un 1.4% anual de re-ruptura según otros estudios. La eficacia del tratamiento depende de factores como el tamaño y la morfología del aneurisma (particularmente el ancho del cuello), así como su ubicación respecto al flujo sanguíneo. Aneurismas con cuellos anchos y de mayor tamaño tienden a presentar resultados menos favorables, así como aquellos ubicados en el recorrido de la arteria cerebral media o la basilar.