7. Diagnóstico final
Malformación arterio-venosa en el lóbulo temporal derecho.
8. Discusión
Las malformaciones arterio-venosas son defectos en el desarrollo vascular que constan anatómicamente de tres partes: arteria aferente, nido displásico (conexiones anormales arterio-venosas) y vena eferente. Estas malformaciones pueden presentarse en la clínica en forma de: hemorragias, crisis convulsivas (el 40%), cefalea y déficit neurológico local (Ogando Rivas et al., 2014, pp. 84-85). De manera general las malformaciones más aberrantes se manifiestan a edades más tempranas en forma de hemorragias.
El paciente, de 81 años, acude por una crisis convulsiva de primera aparición. En adultos debe realizarse una prueba de imagen cerebral a todos los pacientes que acudan a urgencias por una primera crisis epiléptica no provocada (Urrestarazu et al., 2008). En este caso la edad del paciente es un factor de riesgo importante, ya que va acompañada de un aumento significativo de la incidencia de determinadas patologías graves como tumores y accidentes cerebrovasculares, las cuales son posibles etiologías de una crisis epiléptica. Es por esto que la prueba de imagen será de gran utilidad en este caso, ya que ayudará a descartar dichas lesiones de urgente resolución.
En relación con lo anterior, es importante tener en cuenta que las principales causas de epilepsia en el anciano presentan marcadas variaciones porcentuales respecto a otros grupos de edad. La principal causa de epilepsia en personas mayores de 60 años es la enfermedad cerebrovascular (provoca el 49% de las crisis, en comparación con el 15% en la población general). Por otra parte, los tumores también elevan su incidencia, siendo el origen del 11% de estos episodios. Además, hasta el 10% de los pacientes con infarto cerebral presentan crisis epilépticas agudas en el momento del infarto (Gil-Nagen Rein, 2014, pp. 13-14) y, existiendo una mayor posibilidad de infarto conforme aumenta la edad, es importante estudiar esta posibilidad.
La prueba de elección para la valoración inicial ante clínica neurológica es el TC cerebral, debido a su alta disponibilidad (Arbizu et al. 2011, p.51). Esto se debe a que aunque la RM nos permite estudiar con más detalle la patología su costo es elevado y requiere personal especializado, cuya disponibilidad es limitada.
En el TC cerebral realizado se aprecia una asimetría entre ambos hemisferios cerebrales. Encontramos una lesión heterogénea a la altura del lóbulo temporal derecho con núcleos espontáneos hiperdensos, los cuales pueden deberse a calcificaciones (se presentan hasta en el 25% de las malformaciones arterio-venosas cerebrales) (López Barrera et al. 2018, p.1), o al gran conjunto de capilares anómalos presentes en la zona (como se apreciará claramente en la RM). Además, se puede apreciar, más medial, un ensanchamiento del drenaje venoso profundo, el cual se observa hiperdenso. No se encuentran signos aparentes de edema perilesional (se vería una región muy hipodensa) ni de efecto masa significativo (pues por lo general la estructura cerebral está conservada, así como la diferenciación entre la sustancia gris y la blanca). Por estos motivos la existencia de un tumor es improbable. Además, no se encuentran signos de hemorragia, ni de trombosis venosa (como estructuras hiperdensas en los senos venosos), por lo tanto podríamos descartar un accidente cerebro vascular. Todas estas características, junto con el aspecto serpiginoso de la lesión, apuntan claramente a una anomalía vascular (sin hemorragia relacionada aparente).
Es importante en este caso que observemos el trayecto de los vasos, para lo que el contraste será esencial. Esto además permitirá descartar realces anómalos compatibles con vasos de neoformación asociados a estructuras tumorales. Al haber confirmado la existencia de una anomalía con el TC, la RM nos proporcionará respuestas más claras, por lo que, en lugar de realizar otro TC con contraste, realizaremos una RM con angio-RM. La resonancia magnética nos permite estudiar con más detalle la morfología, extensión, elocuencia, tamaño y posibles complicaciones de la lesión (López Barrera et al., 2018, p.2). Por último, con una proyección MIP podríamos realizar una reconstrucción de las estructuras vasculares, facilitando un estudio más preciso.
La primera imagen (de las dos que corresponden a la RM) es una secuencia T2 (pues la grasa y el agua se ven hiperintensos). Se confirma claramente la presencia de estructuras vasculares anómalas, las cuales se ven hipointensas, con una morfología vascular tortuosa, lo que sugiere la presencia de una red de vasos de alto flujo con múltiples aferencias arteriales y drenaje venoso prominente. Se confirma la ausencia de efecto masa y hemorragia. Además, no existe realce fuera del trayecto de los vasos al administrar contraste, lo cual, es un indicador de ausencia de tumor maligno. También se descarta la existencia de un edema (en esta secuencia el agua se vería hiperintensa).
En la angio-RM, se confirma de manera definitiva la presencia de una malformación arterio-venosa, con un gran nido displásico. En esta imagen se pueden estudiar más adecuadamente las posibles complicaciones que puede conllevar esta patología como aneurismas, trombosis, oclusión y calcificaciones (entre otras), que parecen no estar presentes en este caso.
Los hallazgos radiológicos concuerdan con la clínica, ya que las malformaciones arterio-venosas son una posible etiología de crisis convulsiva debido a la irritación de la corteza adyacente producida por el depósito de hemosiderina o por compresión directa (Gil Nagel Rein, 2014, p.15). Al confirmarse este diagnóstico, se podría realizar de manera complementaria una angiografía para precisar el tratamiento adecuado, ya que estas malformaciones pueden producir graves complicaciones como hemorragias.
