DIAGNÓSTICO FINAL
7. DIAGNÓSTICO FINAL
Lesión de Lisfranc (o lesión del complejo ligamentoso de Lisfranc):
Luxación plantar del segundo metatarsiano izquierdo, con fractura en su base y pérdida de la alineación normal con el cuneiforme intermedio.
8.DISCUSIÓN
La lesión de Lisfranc es una lesión de la articulación tarsometatarsiana (TMT) del mediopié, que tiende a involucrar rupturas de los ligamentos y/o fracturas en la base de los metatarsianos y huesos del tarso(habitualmente las cuñas). Es una lesión poco frecuente pero puede ser grave; si no se diagnostica y trata adecuadamente, el paciente puede desarrollar inestabilidad crónica, deformidad y artrosis postraumática en el 50% de los casos severos. Entre otros posibles peligros de no tratar esta fractura se encuentra la pérdida de función del pie y la posibilidad de colapso del arco medial (perdiendo la arquitectura del pie).
Causas
Cualquier trauma que produzca una fuerza súbita en el mediopié con el antepié fijo puede lesionar los ligamentos Lisfranc. De hecho, muchas lesiones de Lisfranc se veían históricamente en jinetes al quedar el pie atrapado en el estribo durante una caída (de ahí el nombre de la lesión), esto hace que sea una lesión muy común en lesiones deportivas y en caídas. Puede ocurrir por dos tipos de traumatismos:
– Traumatismo indirecto: el más frecuente, en caídas y torceduras: fuerzas de torsión longitudinales hacen que al sumarse a la extensión de la articulación se produzca hiperextensión en la misma, lesión de los ligamentos y posibles luxaciones.
– Traumatismo directo: menos frecuente, impacto fuerte contra el pie del paciente.
Síntomas y Signos
A primera vista, la luxación del segundo metatarsiano suele cursar con hinchazón moderada a severa en todo el pie con algunas equimosis y/o hematomas en los dedos dorsales. El síntoma cardinal de esta lesión es dolor al apoyar el pie (donde apoyamos la cabeza del metatarsiano luxado), que impide apoyar peso en el mismo.
Suele presentar dolor difuso a la palpación a lo largo del dorso del pie, sin necesidad de presentar tensión o palidez de la piel. Provoca una leve disminución de la sensibilidad del pie.
La lesión de Lisfranc únicamente, por norma general no impide la flexión/extensión de los dedos, pues afecta a la articulación tarsometatarsiana (la llamada articulación o línea de Lisfranc), no a las metatarsofalángicas ni a las interfalángicas.
La sintomatología consiste en: Dolor intenso en la parte media del pie, Edema (hinchazón), Hematomas característicos, Deformidad visible , incapacidad funcional, e imposibilidad de apoyar el pie.
Imagen del hematoma característico de la lesión:
Tratamiento
Para lesiones de Lisfranc inestables o desplazadas, el tratamiento de elección es quirúrgico, buscando una reducción anatómica y estabilización interna de las articulaciones TMT. La cirugía estándar es la Fijación interna con tornillos (ORIF con tornillos), Consiste en reducción abierta y fijación interna (RAFI) con tornillos transarticulares que alinean las bases de los metatarsianos y las cuñas.
Se suelen colocar uno o dos tornillos entre el primer metatarsiano y la primera cuña, un tornillo entre la segunda cuña y el segundo metatarsiano (el llamado “tornillo de Lisfranc”), y tornillos o agujas adicionales para estabilizar las articulaciones del 3.º al 5.º metatarsiano (el número de tornillos depende de la lesión, lo más común es colocar dos en el primero y otro en el segundo).
Es también común el uso de agujas en vez de tornillos, una opción menos viable porque en caso de necesitar extraerlas, produce una pérdida de reducción que no se acentúa tanto con los tornillos.
Otra alternativa, con notables beneficios respecto a los tornillos es la Fijación de la articulación TMT con placas dorsales, que logra la misma reducción que los tornillos, pero tiene menos riesgo de reoperación y evitan la rigidez que dan los tornillos a la articulación.
Pronóstico
Tras la operación, al paciente se le indica no apoyar ni descargar ningún peso en el pie en las siguientes 6 a 8 semanas, inicialmente se le podrá colocar una férula. Se le debe vigilar la cicatrización de las heridas posquirúrgicas y valorar edema, otros signos como excesiva inflamación pueden requerir ajustes en la inmovilización. Hacia la 6ª-8ª semana finaliza la fase de descarga, iniciándose una fase de carga progresiva en que el paciente llevará una bota ortopédica, seguirá funcionando con muletas, pero irá paulatinamente apoyando más el pie operado, hasta que poco a poco pueda apoyar el pie por completo. Se requieren meses para recuperar la actividad diaria normal, e incluso un año o más para realizar ejercicios de alta intensidad.
Hallazgos Radiológicos
El diagnóstico radiológico por radiografía de las lesiones de Lisfranc consiste mayormente en 4 signos sugestivos de lesión: el principal, desalineación tarsometatarsiana(habitualmente entre la base del segundo metatarsiano y el cuneiforme medio, aunque puede producirse entre la primera cuña y el primer metatarsiano) con desplazamiento mayor de 2mm, espacio aumentado entre el 1.º y 2.º metatarsiano (por rotura del ligamento de Lisfranc), signo del escalón en proyección lateral (se ve un escalonamiento de los metatarsianos respecto a las cuñas, indicativo de luxación), fracturas avulsivas(pequeños fragmentos óseos en la base del 2.º metatarsiano o de la segunda cuña, típicos de avulsión ligamentosa).
Como prueba complementaria se suele emplear la Tomografía Computarizada (TC) que es más sensible que la radiografía en detección lesiones óseas y su empleo es muy útil ante sospecha clínica persistente con radiografía normal o ambigua. Permite confirmar fracturas ocultas en radiografía, evaluar pequeños desplazamientos articulares, identificar el trazo de la fractura con exactitud y planificación quirúrgica. También es frecuente como hallazgo en TC las fracturas asociadas en cuneiformes, cuboides y metatarsianos del 3º al 5º.
