6. DIAGNOSTICO FINAL:

Tumor mucinoso de mama izquierda con adenopatía axilar izquierda

DISCUSIÓN:

El carcinoma mucinoso de mama también llamado carcinoma coloideo, es un carcinoma de mama, generalmente bien diferenciado, poco frecuente (menos del 2 -3% de todos los cánceres mamarios), es una forma de carcinoma ductal invasivo que contiene mucina. Es de buen pronóstico, ya que, debido al crecimiento lento de este tipo de tumores, es posible diagnosticarlos con un menor tamaño tumoral. Además, la mayor producción de mucina se ha asociado con un mejor pronóstico debido a que este componente circundante se comporta como una barrera para limitar la capacidad invasiva de estos tumores, tiene menos probabilidad de extensión a ganglios linfáticos que otros tipos de cáncer de mama, la frecuencia de afectación axilar varía según las series, en los puros entre 3-15% y en los mixtos entre 33-46%, y, es más fácil de tratar. Cuenta con una supervivencia específica de cáncer de 94% a los cinco años y un 81% a los veinte años. En general se ha asociado con un pronóstico más favorable que el de tipo ductal infiltrante de tipo clásico

Suele afectar a las mujeres postmenopáusicas, la edad promedio al momento del diagnóstico es de más de 60 años.

En ocasiones, se encuentra un carcinoma ductal in situ cerca del carcinoma mucinoso.

Además, se ha descrito que el tipo luminal es el fenotipo más frecuente entre los carcinomas mucinosos de la mama (RE positivo 90%, RP positivo 50% y HER2 negativo)

Histológicamente, contiene una gran cantidad de moco extracelular, suficiente para ser visible fácilmente y, además, reconocible microscópicamente alrededor y dentro de las células tumorales. Se reconocen dos tipos principales de carcinoma mucinoso: el puro y el mixto. Este último consiste en la combinación del de tipo coloide con el de tipo ductal infiltrante clásico, y su pronóstico parece depender más bien del de este último tipo.

La forma de presentación clínica más frecuente del carcinoma mucinoso es una masa palpable, habitualmente con fluctuación al palpar, en pacientes posmenopáusicas.

Radiológicamente:

Mamografía

El hallazgo mamográfico de CMP más frecuente es un nódulo de morfología lobulada y contorno circunscrito, debido a la escasa proporción de células infiltrantes inductoras de inflamación y fibrosis estromal.

Los CMM (y algunos CMP con más bajo contenido de mucina) manifiestan unos márgenes más irregulares debido a la existencia de células tumorales infiltrantes y a la fibrosis alrededor de las áreas no mucosas.

Ecografía

La manifestación ecográfica más frecuente para los CMP como nódulos bien delimitados isoecogénicos respecto a la grasa subcutánea y con buena transmisión acústica posterior.

Mientras que los CMM (y algunos CMP con más bajo contenido de mucina) se presentan con márgenes peor definidos hiperecogénicos e incluso con atenuación acústica.

Resonancia Magnética

En RM, además de valorar la forma de la lesión y sus márgenes, al igual que en las otras técnicas de imagen, se estudia la intensidad de señal en secuencias T2, el tipo de realce interno, el patrón cinético de la curva de captación, y la presencia y extensión de realce no nodular alrededor de la masa sugestivo de componente intraductal.

Basándonos en la historia clínica, mujer de 65 años con una masa palpable en la mama izquierda, la primera prueba que debemos hacer es una mamografía, ya que es una radiografía especial, pues emite una dosis muy baja de radiación, y es capaz de detectar lesiones sospechosas de cáncer incluso menores a 100 micras de tamaño. Por ello en mujeres mayores de 35 años siempre será la primera prueba que realicemos.

En este caso, se encuentran indicaciones de alta sospecha, por lo que necesitamos más información para caracterizar dichos hallazgos, así pues, complementamos el estudio con resonancia magnética, pues es una técnica altamente recomendada ante la sospecha de cáncer de mama. Es una prueba con una alta sensibilidad y que permite, a través de la utilización de gadolinio como contraste, valorar de forma completa la mama y descubrir lesiones que hayan podido pasar desapercibidas en la mamografía. Es especialmente útil en las pacientes con mamas densas. Sin embargo, su especificidad es menor y puede detectar como sospechosas lesiones benignas, es por ello por lo que hacemos primero la mamografía. Se recomienda realizar en cualquier paciente con sospecha de cáncer de mama y en todas las pacientes que vayan a someterse a tratamiento quimioterápico antes de la cirugía.

Además, BI-RADS es una herramienta de evaluación de riesgos y garantía de calidad desarrollada por el Colegio Americano de Radiología que proporciona una terminología estandarizada para describir los hallazgos de las imágenes mamarias. Se aplica a la mamografía, la ecografía y la resonancia magnética.

BI-RADS 0: Se considera una categoría incompleta.

Para establecer una categoría precisa evaluación adicional, bien sea mediante técnicas de imagen (proyecciones adicionales, ecografía) o comparación con mamografías anteriores.

BI-RADS 1: Hallazgo negativo (no se detectan lesiones). Se considera un resultado normal y se recomienda seguimiento periódico.

BI-RADS 2: Hallazgo benigno. Se recomienda seguimiento periódico.

BI-RADS 3: Hallazgo probablemente benigno.

Para su asignación es preciso realizar una valoración completa por la imagen (tomas adicionales, ecografía, comparación con estudios previos).

Se recomienda seguimiento con intervalo corto, que consistirá en una mamografía unilateral a los 6 meses.

BI-RADS 4: Anormalidad sospechosa

4a: Baja sospecha de malignidad (el resultado esperado es de benignidad).

4b: Riesgo intermedio de malignidad (requiere correlación radio-patológica).

4c: Riesgo moderado de malignidad (el resultado esperado es de malignidad).

La actitud recomendada es la biopsia.

BI-RADS 5: Lesión con características clásicas de malignidad. Hallazgos típicamente malignos, con una probabilidad >95%.

BI-RADS 6: Malignidad conocida. Lesiones con malignidad demostrada mediante biopsia previa a terapias definitivas (cirugía, radioterapia o quimioterapia).

Por tanto, en nuestro caso, combinando lo observado en las imágenes, se muestran hallazgos con alta sospecha de malignidad, lo que lo clasifica como un BI-RADS 4C, con probabilidad de malignidad del 50-95%.

Ahora pues, debe realizarse una biopsia BAG guiada por imagen para confirmar el diagnóstico y definir el tratamiento.