DIAGNÓSTICO FINAL: Carcinoma ductal infiltrante con adenopatía metastásica axilar.

DISCUSIÓN:

Mujer de 67 años con antecedente de carcinoma escamoso de cuello uterino diagnosticado en 2023, actualmente en seguimiento por ginecología oncológica. Es derivada a nuestra unidad tras la realización de un control mediante TC en el que se identifica una lesión en la mama derecha que requiere valoración diagnóstica. Dado el contexto oncológico previo de la paciente, se considera necesario completar el estudio con pruebas de imagen específicas para descartar enfermedad secundaria o la posibilidad de un carcinoma de mama.

Para este caso, la prueba de imagen elegida fue la mamografía, considerada el método de elección para la evaluación del parénquima mamario. Esta técnica se basa en el empleo de radiaciones ionizantes de baja penetrancia y elevada capacidad de resolución. El protocolo convencional incluye dos proyecciones por cada mama: craneocaudal (CC) y oblicua mediolateral (OML). La mamografía cumple un rol fundamental tanto en la detección precoz como en el abordaje diagnóstico del cáncer de mama y se clasifica en:

• Mamografía de detección: indicada en pacientes asintomáticas, cuando no hay signos ni síntomas de la enfermedad, con el objetivo de identificar lesiones en estadios subclínicos y de forma precoz. Generalmente, se obtienen al menos dos proyecciones de cada mama. Está recomendada en: mujeres mayores de 40 años, mujeres mayores de 35 años con antecedentes familiares de cáncer de mama, pacientes de alto riesgo independientemente de la edad, mujeres con antecedentes personales de cáncer de mama y pacientes de cualquier edad que vayan a someterse a mamoplastia de aumento o reducción.
• Mamografía diagnóstica: empleada en presencia de signos clínicos sospechosos como nódulos palpables, secreción mamilar o alteraciones cutáneas. Asimismo, se recurre a este enfoque en pacientes con mamas densas o para evaluar cambios identificados durante una mamografía de detección. Está recomendada en: mujeres mayores de 30, mujeres menores de 30 años con síntomas no esclarecidos con ecografía, pacientes con diagnóstico confirmado de cancer de mama por otra técnica, mujeres con metástasis de origen primario desconocido y varones sintomáticos. En este contexto, ante un nódulo mamario palpable, la prueba de elección en mujeres mayores de 30 años es la mamografía dada su mayor sensibilidad en tejido mamario menos denso. En mujeres menores de 30 años, se prefiere iniciar con una ecografía mamaria ya que permite una mejor caracterización de lesiones en mamas con alta densidad glandular, distinguiendo entre lesiones sólidas y quísticas.

En el caso de la paciente, la mamografía reveló la presencia de una lesión nodular de 31 x 23 mm, hiperdensa, con morfología irregular y márgenes espiculados, localizada en el cuadrante superoexterno de la mama derecha. No se identificaron asimetrías focales significativas ni microcalcificaciones de características sospechosas. La piel mamaria presentaba un espesor conservado y no se evidenciaron alteraciones en la región areolopapilar. En la evaluación axilar, se observaron dos ganglios linfáticos en la axila derecha con engrosamiento cortical, sin hilio visible, hallazgos que podrían sugerir compromiso reactivo o infiltración tumoral. La axila izquierda no mostró alteraciones relevantes. Dadas las características del nódulo se considera BIRADS 5.

Ante la identificación de una lesión nodular con características sugestivas de malignidad en el estudio mamográfico, se decidió complementar la evaluación mediante una ecografía mamaria y axilar bilateral. Para ello se utilizaron transductores lineales de alta frecuencia (7–12 MHz), que permiten una resolución óptima en planos superficiales, con una penetración aproximada de 4 cm y enfoque dirigido a la región de interés. El examen ecográfico incluyó no solo la valoración específica de la zona sospechosa, sino también el barrido sistemático de ambas glándulas mamarias, así como la exploración de las regiones ganglionares axilares, supraclaviculares e infraclaviculares.

En la mama derecha, se identificó un nódulo sólido, hipoecogénico, de morfología irregular, márgenes espiculados, orientación antiparalela, sin sombra acústica posterior, y con características elastográficas de alta rigidez, localizado en el cuadrante superoexterno. En la axila derecha se observaron cuatro adenopatías en nivel I, con engrosamiento cortical, pero centro graso conservado, y tres adenopatías en nivel II con engrosamiento cortical y signos de reemplazo graso. No se identificaron adenopatías supraclaviculares. La mama y axila izquierdas no presentaron alteraciones ecográficas relevantes.

Tras estos hallazgos, se concluyó que la paciente presentaba un nódulo de 31×23 mm en CSE de la mama derecha de alta sospecha de malignidad con adenopatías axilares derechas a nivel I y II de categoría BIRADS 5.

Asimismo, se procedió a la realización de una biopsia con aguja gruesa (BAG) tanto de la lesión mamaria como de los ganglios axilares regionales. Dicha técnica, reconocida por su elevado rendimiento diagnóstico, se considera el procedimiento de referencia en el abordaje histopatológico de lesiones mamarias con un alto índice de sospecha.

A partir de este diagnóstico, se indicó la realización de una resonancia magnética de mama con fines de estadificación locorregional y para optimizar la planificación terapéutica en función de la extensión y características morfológicas de la neoplasia, dada la elevada sensibilidad que presenta para el diagnostico del carcinoma infiltrante, especialmente del tipo ductal. La resonancia magnética orientada al estudio de la patología mamaria requiere la administración de medios de contraste paramagnéticos (gadolinio), indispensables para la obtención de estudios dinámicos mediante secuencias de alta velocidad y la reconstrucción volumétrica tridimensional subsiguiente. Habitualmente, se emplean secuencias potenciadas en T1 y T2, adquiridas en planos axiales, coronales y sagitales, complementadas con técnicas de supresión del tejido adiposo, tanto en imágenes precontraste como postcontraste, con el objetivo de lograr una caracterización morfológica y funcional más precisa de las lesiones mamarias.

Los hallazgos de la RMN describen un nódulo de 37 x 21 x 20 mm ubicado en el cuadrante superoexterno de la mama derecha, con un patrón de realce parenquimatoso de fondo escaso. A nivel axilar (nivel I) se identifican dos adenopatías, una de las cuales presenta malignidad confirmada histológicamente, lo que indica compromiso ganglionar regional. La integridad de la musculatura pectoral, estructuras óseas adyacentes y el mediastino se encuentra preservada. Además, se observa una imagen compatible con un hematoma post-biopsia con aguja gruesa en el cuadrante superior de 13 mm, sin signos asociados de complicación.

Mediante estudios de imagen y análisis anatomopatológico se confirmó la presencia de un carcinoma ductal infiltrante en mama derecha, acompañado de una adenopatía axilar con compromiso metastásico. La lesión fue clasificada como BIRADS 6, con una estadificación radiológica T2N2. Dado el antecedente oncológico ginecológico y la posible asociación entre ambas neoplasias, el caso fue evaluado en comité multidisciplinario de mama. Se acordó el inicio de hormonoterapia neoadyuvante, seguida de cirugía conservadora de mama derecha con linfadenectomía axilar tras finalizar tratamiento de recaída de cáncer de cérvix.