DIAGNÓSTICO FINAL: Neumonitis por hipersensibilidad

DISCUSIÓN

Radiografía de tórax: el paciente acude al servicio de urgencias con una clínica caracterizada por tos seca y disnea leve, sin fiebre ni otros signos sistémicos. Ante estos síntomas, inespecíficos pero persistentes, se decide realizar una radiografía de tórax en proyección posteroanterior como primer estudio de imagen. Esta prueba, por su disponibilidad inmediata, bajo coste y capacidad para detectar alteraciones pulmonares de cierta entidad, sigue siendo una herramienta fundamental en la valoración inicial de cuadros respiratorios agudos. En este caso concreto, el estudio radiográfico no revela hallazgos significativos: no se observan consolidaciones, derrames pleurales, engrosamientos intersticiales ni alteraciones mediastínicas evidentes. A pesar de ello, es importante destacar que en las fases iniciales de muchas enfermedades pulmonares intersticiales, especialmente aquellas de curso subagudo o crónico, los hallazgos en la radiografía pueden ser sutiles o incluso ausentes. Por este motivo, ante la persistencia de los síntomas y el contexto clínico del paciente, se considera necesario ampliar el estudio con una tomografía computarizada.

TC de tórax sin contraste intravenoso: dado que el paciente se encuentra bajo tratamiento con inmunoterapia, concretamente con inhibidores del checkpoint inmunitario anti-CTLA4, y teniendo en cuenta que este tipo de fármacos puede inducir efectos adversos pulmonares, se indica la realización de una TC de tórax de alta resolución sin contraste intravenoso. Esta técnica permite una evaluación más detallada del parénquima pulmonar y es especialmente útil en la identificación de alteraciones intersticiales que no se visualizan en la radiografía convencional. En el estudio tomográfico se identifican múltiples nódulos centrolobulillares distribuidos bilateralmente, asociados a opacidades en vidrio deslustrado, sin consolidaciones evidentes ni signos de fibrosis establecida. La reconstrucción en proyección de mínima intensidad (MINIP) refuerza la visualización de este patrón bronquiolocéntrico, característico de procesos inflamatorios difusos del intersticio pulmonar.

El diagnóstico diferencial en este contexto debe considerar otras enfermedades intersticiales que pueden presentarse con hallazgos similares. Entre ellas se encuentran la neumonía organizativa, que tiende a presentar consolidaciones subpleurales y de distribución migratoria, y la sarcoidosis, que si bien puede producir nódulos similares, suele acompañarse de linfadenopatías hiliares y mediastínicas, ausentes en este caso. También es importante considerar la neumonía eosinofílica, aunque esta suele cursar con eosinofilia periférica y un patrón radiológico algo distinto. Otra posibilidad, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos, sería una infección oportunista como la neumonía por Pneumocystis jirovecii, aunque el cuadro clínico en esos casos suele ser más agudo, con fiebre alta y alteraciones significativas en los parámetros analíticos. La fibrosis pulmonar idiopática, en cambio, presenta típicamente un patrón en panal de abeja con predominio basal y subpleural, acompañado de bronquiectasias de tracción, características que no se observan en las imágenes del paciente.

Teniendo en cuenta la historia reciente de tratamiento inmunomodulador, los hallazgos radiológicos descritos y la ausencia de signos clínicos de infección o progresión tumoral, el diagnóstico más probable es el de neumonitis por hipersensibilidad inducida por inhibidores del checkpoint inmunitario. Este tipo de toxicidad, aunque poco frecuente, debe ser siempre considerada ante la aparición de síntomas respiratorios en pacientes que reciben inmunoterapia, ya que una intervención temprana, basada en la suspensión del tratamiento y la administración de corticosteroides, puede evitar la progresión hacia formas más graves o irreversibles. En este caso, la ausencia de hallazgos en la radiografía inicial refuerza la importancia de una TC precoz ante cualquier duda clínica, especialmente en pacientes con antecedentes oncológicos y tratamientos inmunomoduladores recientes.