DIAGNÓSTICO FINAL: Coledocolitiasis

DISCUSIÓN

La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en el conducto biliar común. Estos cálculos pueden producirse in-situ o migrar desde su formación en la vesícula biliar.

Su incidencia aumenta con la edad, en mujeres y con la presencia de lípidos en la sangre. Es relevante destacar que, pese a que un paciente presente una colecistectomía, puede presentar igualmente coledocolitiasis. En el caso de la paciente, es una mujer de avanzada edad, colecistectomizada, y que presenta hiperbilirrubinemia. Esta hiperbilirrubinemia sugiere un patrón colestásico compatible con obstrucción biliar.

Algunos de los factores que predisponen a la formación de los cálculos son la estasis biliar, el aumento de la excreción de bilirrubina, alteraciones en la composición de la bilis o infección.

La ecografía abdominal es la técnica de elección en la sospecha de coledocolitiasis. Se trata de una técnica no invasiva, rápida de ejecutar, accesible y con alta sensibilidad en la observación de dilatación en el colédoco (aunque presenta menor sensibilidad para la detección directa de cálculos en el colédoco). Cabe resaltar, en cuanto a sus limitaciones, que se trata de una prueba técnico-dependiente, en la que la experiencia del médico es determinante a la hora de la interpretación.

El uso de Eco-Doppler de manera complementaria (como en este caso), puede servir para localizar la vía biliar (no tiene flujo) y diferenciarla de los vasos sanguíneos (sí tienen flujo).

Los hallazgos típicos de la ecografía incluyen:

-En caso de cálculos, imágenes hiperecogénicas con sombra acústica posterior.

-Se observa dilatación del colédoco y el resto de la vía biliar proximal a la posible obstrucción.

En este caso, la ecografía permite observar una clara dilatación de la vía biliar extrahepática (colédoco). Para poder determinar la causa de esta dilatación, se da paso a la siguiente técnica, la colangio-RM.

La colangio-RM es una prueba realizada para estudiar en detalle el árbol biliar. Es muy útil en casos de coledocolitiasis, pero también en casos de obstrucción por otros motivos como tumores, cicatrices e inflamación.

En este caso, al igual que en la ecografía, se observa una clara dilatación de la vía biliar pero, además, se aprecia la bilis de un color blanco (hiperintenso) y el cálculo de color negro (hipointenso). En este punto, el diagnóstico de coledocolitiasis es claro.

Para su tratamiento, se hará uso de la CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica), mediante la cual se introduce un endoscopio por la boca hasta el duodeno, llegando a la ampolla de Váter. Desde ahí se introduce un catéter por la vía biliar. Seguidamente, se realiza una esfinterotomía, abriendo el esfínter de Oddi. De esta manera, se facilita la extracción del cálculo mediante dispositivos como balón o cesta.

Finalmente, es importante mencionar que, al tratarse de una paciente colecistectomizada, desde un principio se descarta la patología vesicular, orientando el estudio directamente a la siguiente causa más probable, la coledocolitiasis. Además, el dolor en hipocondrio derecho es clave, pues indica que lo más probable es que se trate de un cuadro hepatobiliar. La elevación de las transaminasas de forma transitoria es también muy típica en obstrucciones agudas.