DIAGNÓSTICO FINAL
Cólico nefrítico litiásico bilateral
DISCUSIÓN
TC de abdomen. La paciente presenta un cuadro de dolor lumbar intenso y hematuria, síntomas que requieren un diagnóstico diferencial rápido para excluir complicaciones graves dado su antecedente oncológico (gastrectomía por tumor gástrico). La TC simple de abdomen se establece como la técnica de primera elección por su alta disponibilidad, rapidez y, fundamentalmente, por su sensibilidad superior al 95% para la detección de litiasis urinaria. En la imagen de TC del caso, se identifican focos hiperdensos localizados en los cálices renales de forma bilateral. Para establecer el grado de densidad, utilizamos la escala Hounsfield; estas lesiones presentan una densidad muy superior al parénquima renal circundante (que es isodenso), mostrando un brillo marcado en los píxeles que confirma su naturaleza cálcica. La ausencia de contraste permite identificar estas litiasis sin enmascaramientos, descartando en primera instancia que el dolor sea producto de una masa de partes blandas (recidiva tumoral), la cual presentaría una densidad menor y una morfología diferente.
Ecografía abdominal. La ecografía es una herramienta complementaria de gran utilidad, en especial para evaluar la repercusión obstructiva sin irradiar al paciente. En la imagen ecográfica se observa la presencia de una imagen hiperecogénica (blanca brillante) en el seno renal que proyecta una nítida sombra acústica posterior (franja negra que se genera debido a que el calcio no deja pasar a través de él las ondas de ultrasonido). Este hallazgo es patognomónico de litiasis. Además, la ecografía permite observar áreas anecoicas en el sistema colector que sugieren una hidronefrosis debida a la obstrucción, relacionando la presencia de la piedra con la clínica de cólico nefrítico de la paciente.
En un principio, dado el antecedente de tumor gástrico, podríamos pensar que el dolor y la intolerancia oral se deben a una recidiva tumoral con metástasis que afectaran y comprimieran a diferentes estructuras del abdomen y sus paredes. Sin embargo, en un TC simple, las masas tumorales suelen ser isodensas o hipodensas respecto al músculo y no presentarían la densidad calcio tan característica de las imágenes observadas. Además, la hematuria orienta más hacia una erosión de la mucosa urotelial por un cálculo que a una infiltración tumoral, que suele pasar más desapercibida en primeras instancias.
Por la clínica de dolor agudo en la pared posterior y la hematuria, nuestra sospecha se centra en un cólico nefrítico. Dentro de sus causas, nos decantamos por una etiología litiásica debido a que los hallazgos radiológicos son grandes indicativos de la misma: imágenes hiperdensas en TC e hiperecogénicas con sombra en ecografía. A diferencia de un tumor urotelial, que se vería como un engrosamiento de la pared o una masa de densidad partes blandas (isodensa en fase simple), aquí la densidad es claramente mineral y por ende, de mayor grado. Que los hallazgos sean bilaterales en el TC explica la intensidad del cuadro y obliga a monitorizar estrechamente la función renal de la paciente.
Finalmente, aunque la intolerancia oral podría sugerir una obstrucción intestinal mecánica por bridas postquirúrgicas (frecuentes tras gastrectomía) o la recidiva tumoral con el consecuente estado de caquexia, la visualización directa de las piedras en la vía urinaria y la ausencia de dilatación marcada de asas intestinales nos permiten confirmar el diagnóstico de cólico nefrítico litiásico bilateral como causa principal del cuadro actual.
