DIAGNÓSTICO FINAL: metástasis cerebral de melanoma.
DISCUSIÓN:
Las metástasis intracraneales de melanoma constituyen la tercera causa más frecuente de metástasis cerebral, tras el cáncer de pulmón y el cáncer de mama. Aproximadamente, el 7% de los pacientes diagnosticados previamente con melanoma terminan desarrollando una metástasis intracraneal. Entre todos los tumores malignos primarios, el melanoma es el que tiene la mayor tendencia a metastatizar en el cerebro, generalmente ocurriendo en fases más tardías de la enfermedad. La presentación clínica más típica incluye cefalea, crisis convulsivas/alteración del estado de la consciencia, náuseas, vómitos y alteraciones de la visión. (1, 2)
En urgencias, la tomografía computarizada simple (sin contraste intravenoso) es la prueba de imagen de primera elección en pacientes que presentan síntomas neurológicos de nueva aparición, independientemente del conocimiento de lesiones malignas previas. Esto se debe al hecho de que no tiene un coste elevado, a su rapidez, y a que suele tener una amplia disponibilidad. Generalmente la TC sin potenciar no suele ser lo suficientemente sensible como para poder detectar y/o tipificar lesiones metastásicas cerebrales, pero sí puede ser sugerente de su diagnóstico. (3)
En TC cerebral, las metástasis suelen aparecer como lesiones con edema vasogénico de tamaño variable en la periferia. En caso de que no haya hemorragia, la metástasis puede verse hipo-, iso- o hiperdensa con respecto al parénquima cerebral circundante, pero las lesiones hemorrágicas agudas (como en el paciente del presente caso), se suelen observar hiperdensas al tejido cerebral. No obstante, las metástasis de melanoma aparecen hiperdensas en TC cerebral incluso en ausencia de hemorragia por las características del pigmento melánico. El lugar más frecuente de aparición de estas metástasis es en la unión de la sustancia blanca con la sustancia gris, y frecuentemente está asociada a diseminación leptomeníngea. (1, 3, 4).
Una de las características más comunes de las metástasis cerebrales de melanoma es la presencia de hemorragia intratumoral: es mucho más frecuente encontrarla como complicación (hasta un 14%) que en otros tipos de tumor cerebral, como, por ejemplo, los gliomas (0.8%). De hecho, el aumento de la densidad en TC se debe principalmente a la hemorragia más que a la propia melanina de la neoplasia. (2, 4)
La resonancia magnética es el estándar para el diagnóstico por la imagen de la patología neurológica, incluyéndose en el protocolo para tumores cerebrales secuencias T1, T2 y FLAIR para poder hacer un examen de la estructura del parénquima. Además de ellas, se incluyen también secuencias de difusión y susceptibilidad (no profundizaremos en ellas por no aparecer dichas imágenes en este caso). Es especialmente útil para continuar la valoración de masas detectadas con TC y dirigir al diagnóstico diferencial.
Las metástasis de melanoma en RM suelen verse con patrones diferentes a las lesiones “típicas” en resonancia, puesto que la sangre produce una alteración en los tiempos de relajación T1 y T2. También hay alteraciones debido a la melanina. Se verán entonces lesiones hiperintensas en T1, mientras que en T2 se verán hipointensas en términos generales. En el caso de nuestro paciente, tenemos una imagen algo hipointensa en T1 y una imagen también hipointensa en T2 porque las imágenes se han obtenido en la fase aguda del sangrado. Se podría hacer distinción entre componente hemorrágico y componente melánico con la secuencia de susceptibilidad (SWI): la melanina tiene un pobre efecto diamagnético, por lo que no provocaría una gran caída de la intensidad de la señal como sí provocaría la sangre. (2, 3, 5)
Es cierto que no queda reflejado en los antecedentes del caso que el paciente tiene un diagnóstico previo de melanoma estadio IV, pero podemos diferenciarlo del resto de entidades clínicas propuestas como posible diagnóstico por las características de cada una: el absceso cerebral, por ejemplo, se caracteriza por un centro necrótico líquido, hipodenso, con un anillo de tejido hiperdenso o isodenso rodeado de edema vasogénico (TC); en RM, hipointenso en T1 con anillo realzado y en T2 centro hiperintenso. También se diferencia de malformaciones vasculares, como los cavernomas, ya que estos se ven en RM con morfología de “palomitas de maíz”: núcleo heterogéneo con anillo hipointenso por hemosiderina en T2. (6, 7)
