Diagnóstico final:
Fractura-luxación medial del humero proximal con afectación y conminución del troquiter tipo Neer de 3 fragmentos tras traumatismo grave.
- DISCUSIÓN
Para el manejo de traumatismos graves, politraumatizados o caídas en pacientes geriátricos, la Radiografía simple (proyecciones AP y lateral de escápula) se mantiene como el Gold standard o prueba de elección debido a su sencillez y accesibilidad económica, dándonos un “mapeo” general del caso. En este caso, la placa permitió confirmar de forma inmediata la pérdida de congruencia articular y la presencia de líneas de fractura, tal y como vemos. Sin embargo, presenta limitaciones para valorar con precisión el desplazamiento de las tuberosidades y la complejidad de la fractura, debido a la superposición de estructuras y a la deformidad, lo que dificulta su correcta clasificación según Neer y la planificación quirúrgica.
Ante estas limitaciones, se procedió a realizar una Tomografía Computarizada (TC). Esta técnica es superior para la valoración ósea, permitiendo identificar la conminución o fragmentación en la cabeza del húmero izquierdo (visible al corte transversal de la TC con múltiples líneas de fractura “dentadas” que dividen la cabeza del húmero en varios fragmentos pequeños y pierde su forma esférica), así como el grado de desplazamiento de los fragmentos, siendo factores críticos en un hombro con baja reserva ósea y fundamentales para la clasificación de la fractura y su planificación quirúrgica.
Otras opciones de pruebas complementarias como la resonancia magnética o la ecografía no estarían indicadas para la valoración inicial de este tipo de lesiones. La primera de ellas se reserva para la evaluación de las partes blandas (sospecha de lesiones tendinosas), mientras que la ecografía presenta un uso limitado al no poder valorar los traumas óseos.
Análisis de los Hallazgos y Diagnóstico Diferencial
Inicialmente, la deformidad visible podría sugerir una luxación simple de hombro, patología frecuente en adultos. No obstante, en pacientes mayores (nuestro caso es de 76 años), la luxación suele asociarse con mayor frecuencia a fracturas debido a la menor densidad mineral ósea (osteoporosis asociada a la edad).
En este caso, el hallazgo de la fractura-luxación anterior es determinante. La cabeza humeral se desplaza medialmente (región infracoracoidea), traccionando y arrancando el troquiter (tuberosidad mayor). Este fenómeno es crucial, ya que en el troquiter se insertan los tendones del manguito rotador (supraespinoso, infraespinoso y redondo menor); su desplazamiento hacia arriba y atrás y su conminución comprometen gravemente la biomecánica y la funcionalidad de la extremidad (incapacidad de rotación externa y abducción). Este fenómeno se conoce como el “efecto vela” o de avulsión del manguito rotador.
Para estandarizar el diagnóstico, he investigado y aplicado la Clasificación de Neer, la más utilizada en fracturas de húmero proximal. Esta clasificación está basada en la existencia de líneas de fractura y en el número de fragmentos desplazados (separación >1cm o angulación mayor a 45 grados)
Según los hallazgos del TC, nos encontramos ante una fractura de Neer de 3 fragmentos (cabeza humeral, diáfisis y troquiter) asociada a luxación. Esta clasificación es fundamental porque las fracturas de 3 y 4 fragmentos en pacientes ancianos tienen un alto riesgo de necrosis avascular de la cabeza del húmero, ya que el aporte sanguíneo (principalmente por la arteria circunfleja humeral anterior) se ve severamente interrumpido.
Su diagnóstico precoz es vital para reducir la presión sobre el paquete vásculo-nervioso axilar, cuya afectación complicaría drásticamente el pronóstico funcional de la paciente (incapacidad de realizar la rotación externa y la abducción). Por último y para aclarar el concepto, la NAV o necrosis avascular del húmero se produce cuando el cuello se rompe, por lo que la forma de llegar sangre a la cabeza del húmero por medio de la circunfleja humeral anterior se ve interrumpido. De esta forma, la cabeza del húmero muere y se deforma (necrosis avascular), siendo necesaria una prótesis de hombro.
