DIAGNÓSTICO FINAL: Fractura dorsal del piramidal por impacto con fractura por avulsión de la superficie dorsal articular del radio

DISCUSIÓN

Radiografía (RX) de muñeca. Ante un paciente con traumatismo agudo o dolor en la región carpiana, la radiografía simple es la técnica de primera elección. Esto se debe a su alta disponibilidad, bajo coste y excelente capacidad para evaluar la alineación ósea inicial. En este estudio, se buscan alteraciones en la morfología de los huesos del carpo que puedan explicar el dolor del paciente, así como la integridad de las corticales. La imagen se basa en la absorción diferencial de los rayos X: las estructuras óseas, al ser más densas, presentan una mayor atenuación (radiopacas/blanco), mientras que las líneas de fractura se muestran como zonas de discontinuidad o radiolúcidas (oscuro). En este caso, la sensibilidad de la RX es limitada debido a la superposición de estructuras en las visiones anteroposterior y oblicua, siendo visible exclusivamente en la visión lateral: es la única en la que el hueso pisiforme no se superpone al piramidal, permitiendo ver la lesión.

TC simple de muñeca. La tomografía computarizada (TC) permite visualizar las estructuras corporales mediante cortes axiales, coronales y sagitales, lo que facilita una valoración detallada de la localización y extensión de los hallazgos dudosos en la RX gracias a que elimina la superposición de estructuras. Para evaluar la lesión, analizamos la atenuación en Unidades Hounsfield (HU): una fractura aguda se identifica por la interrupción de la cortical y la presencia de líneas hipodensas (edema o sangre) en el espesor del hueso trabecular. Además, esta técnica facilita la detección de fragmentos óseos adyacentes o pequeñas avulsiones que pasarían desapercibidas en una placa simple. Por este motivo, es la técnica de 2ª elección.

Inicialmente, este paciente acude a urgencias por dolor tras caída accidental sobre la mano en extensión. La edad del paciente sugiere que es muy poco probable que se trate de una epifisiolisis. El traumatismo orienta a una lesión ósea, por lo que se acude al estudio por imagen y se realiza una radiografía de muñeca en proyecciones anteroposterior, lateral y oblicua.

Al tratarse de una zona anatómicamente compleja, y estar presente la superposición de estructuras característica de la radiografía, la única proyección útil para localizar la lesión es la proyección lateral, pues no existe superposición del hueso pisiforme sobre el piramidal en este plano. También permite identificar el signo del “pato defecando” (“pooping duck sign”), confirmando una fractura por avulsión del hueso piramidal, lo que descarta que se trate de una fisura.

Igualmente, ante este hallazgo se decide completar el estudio con TC de muñeca, al tratarse de una técnica superior para la evaluación detallada de la lesión, facilitando la identificación y localización exacta de la misma; así como la afectación de las superficies articulares con las estructuras adyacentes si las hubiera. Cabe añadir que estudios recientes ponen de manifiesto la necesidad de utilizar la TC, pues la mayoría de las fracturas aisladas de huesos del carpo pasan desapercibidas en la radiología simple.

La correlación clínica y la causa de la lesión son cruciales para la interpretación de los hallazgos radiológicos. En el caso de lesiones óseas localizadas en el carpo, el uso de la radiografía simple puede orientar la localización de la lesión, siendo imprescindible la realización de un TC para completar el estudio. Esta técnica de imagen desempeña un papel fundamental en la valoración adecuada de fracturas en áreas anatómicas complejas, por su claridad a la hora de localizar fracturas ocultas.