Diagnóstico final: Fractura avulsión de la tuberosidad tibial anterior (Epifisiolisis tipo III de Salter-Harris)

Discusión

Ante un traumatismo agudo de rodilla la prueba de primera elección sería una radiografía simple de rodilla. Es la técnica diagnóstica fundamental ante la sospecha de una fractura ósea. Siempre deben realizarse dos proyecciones perpendiculares, y si afectan los huesos largos, las radiografías deben incluir las dos articulaciones por encima y por debajo de la fractura. El uso de esta prueba como elección principal se debe a la gran disponibilidad, el bajo corte y rapidez diagnóstica y la sensibilidad de detectar desplazamientos óseos.

En estas imágenes se observa una lesión hiperdensa focal en la región de la tuberosidad tibial anterior, compatible con una fractura-avulsión de la tuberosidad tibial. Además, se aprecia aumento de densidad en el receso suprapatelar compatible con hemartros, hallazgo frecuente en lesiones intraarticulares agudas. El hemartros consiste en la presencia de sangre en la cavidad sinovial (lo que daría ese aumento de densidad) y como consecuencia puede producir dolor, inflamación, calor y limitación del movimiento.

Con el objetivo de definir con mayor presión los límites de la fractura y valorar una posible afectación fisuraría y articular, se realizó en un segundo tiempo una tomografía computarizada (TC) de miembro inferior. Esta prueba resulta de gran utilidad en fracturas complejas o desplazadas y nos permite obtener una definición más precisa de la fractura, así como, para su planificación quirúrgica. En nuestro caso, el estudio confirmó la afectación de la epífisis proximal tibial y de la superficie articular, siendo compatible con una epifisiolisis tipo III de Salter-Harris, también clasificada como fractura-avulsión de la tuberosidad tibial tipo III de Ogden.

La clasificación de Salter-Harris se utiliza en fracturas de edad pediátrica para definir la afectación del cartílago de crecimiento, se divide en cinco tipos según la orientación del trayecto de la fractura con respecto a la fisis y la metáfisis:

1. Tipo I: sólo afecta a la fisis (8%).

2. Tipo II: afecta fisis y metáfisis (75%).

3. Tipo III: afecta a metáfisis y epífisis (8%).

4. Tipo IV: afecta a fisis, metáfisis y epífisis (8%).

5. Tipo V: compresión de la fisis (1%).

Aunque las fracturas-avulsión de la tuberosidad tibial pueden corresponder a lesiones fisarias tipo I cuando afectan exclusivamente la apófisis, en nuestro caso la extensión del trazo hacia la epífisis proximal tibial y la superficie articular orienta hacia una lesión tipo III de Salter-Harris

También se utiliza en estos casos la clasificación de Odgen, que consiste en un sistema utilizado en traumatología para categorizar las fracturas-avulsión de la tuberosidad tibial anterior (TTA) en adolescentes, basándose en la localización, extensión y desplazamiento de la lesión. Las características de nuestra lesión indican un tipo III de Odgen ya que hay extensión intraarticular hacia epífisis proximal tibial.

Inicialmente podría plantearse el diagnóstico diferencial con otras entidades traumáticas de la rodilla. Una de ellas es la fractura-avulsión de la eminencia tibial, frecuente en pacientes pediátricos y relacionada con mecanismos de tracción del ligamento cruzado anterior. Sin embargo, en nuestro caso la localización de la lesión en la tuberosidad tibial anterior y el desplazamiento del fragmento óseo hacen menos probable esta posibilidad.

También podría considerarse la enfermedad de Osgood-Schlatter, patología por sobreuso relativamente frecuente en adolescentes deportistas. No obstante, esta entidad suele presentarse de forma crónica, con irregularidad y fragmentación de la tuberosidad tibial sin un claro trazo de fractura aguda ni importante desplazamiento óseo, además de asociar una clínica menos brusca y ausencia habitual de hemartros significativo.

Otra posibilidad diagnóstica sería una fractura metafisaria proximal de tibia. Sin embargo, dichas fracturas suelen localizarse por debajo de la fisis y no presentan afectación epifisaria ni compromiso articular, hallazgos que sí se identifican en nuestro caso mediante TC.

En conclusión, la combinación de los hallazgos radiológicos, la edad del paciente y el contexto traumático agudo orientan finalmente hacia el diagnóstico de fractura-avulsión de la tuberosidad tibial anterior con afectación fisaria, correspondiente a una epifisiolisis tipo III de Salter-Harris / tipo III de Ogden.