El cribado del cáncer de mama constituye una medida eficaz para identificar enfermedades en estadio temprano y mejorar la tasa de supervivencia de las pacientes [1]. La mamografía es el método de imagen básico e imprescindible en el diagnóstico de la patología mamaria y el único que ha demostrado una reducción de las tasas de mortalidad por cáncer de mama [2].
Este es el caso de una mujer de 60 años en seguimiento desde 2023, tras la detección de una distorsión espiculada en el cuadrante supero-interno de la mama izquierda durante el programa de cribado. En su momento, se realizó una biopsia con BAG y se clasificó como cicatriz radial (BIRADS-3A).
Las lesiones clasificadas como BIRADS-3 representan hallazgos de potencial biológico incierto. Aunque el análisis inicial de la biopsia por aguja muestre histología benigna, estas entidades se caracterizan por su mayor riesgo (aunque bajo) de malignidad asociada [3].
Concretamente, la cicatriz radial (o lesión esclerosante compleja) es poco común y se caracteriza por la configuración estrellada de un núcleo fibroelástico con conductos y lóbulos atrapados. Está bien documentado que una proporción de lesiones cicatriciales radiales puede contener focos de carcinoma ductal in situ o carcinoma invasivo, que pueden distribuirse aleatoriamente en la cicatriz y ser periféricos. Además, su apariencia radiológica coincide con la de un carcinoma invasivo y su diagnóstico resulta complicado para los radiólogos [4, 5].
Una vez realizado el diagnóstico con biopsia, el manejo es controvertido debido al potencial maligno intrínseco de estas lesiones y su coexistencia con el cáncer de mama. Por ello, se sugieren tres posibles vías de gestión para esta situación [5]:
Dejar la lesión in situ e ir realizando pruebas de imagen para detectar crecimiento o cambios con el tiempo. Se tomaron estas medidas en el caso de nuestra paciente.
Muestrear la lesión a fondo utilizando múltiples biopsias de núcleo para intentar identificar posibles focos de malignidad.
Biopsiar por escisión la lesión.
Como se trata de una paciente en seguimiento por el programa de cribado, se opta por realizar una mamografía con contraste para obtener una mayor precisión diagnóstica. Asimismo, esta se complementa con tomosíntesis digital de mama.
Aunque la mamografía bidimensional haya sido la base de la radiología mamaria, la tomosíntesis digital se ha consolidado como la herramienta de cribado predominante. Esta tecnología no solo haincrementado la sensibilidad y la precisión en la caracterización de lesiones, sino que también resulta superior para identificar hallazgos específicos de la cicatriz radial; estudios recientes demuestran que la distorsión arquitectónica propia de la lesión esclerosante compleja es más evidente mediante tomosíntesis que con la mamografía convencional, cuya sensibilidad para detectar lesiones malignas se ve reducida con la densidad mamaria (en este caso, mamas de patrón tipo c) [2, 6, 7].
Los hallazgos de las pruebas son los siguientes:
Nódulo de apariencia benigna en CSE de mama derecha, que no capta contraste y con márgenes definidos y bordes ligeramente calcificados. La eco confirma que se trata de un quiste.
Nódulo espiculado en CSI de mama izquierda que sí capta contraste, por lo que sugiere malignidad. Coincide con la cicatriz radial que, con respecto a estudios previos (2023), muestra un nódulo central aumentado de tamaño y con incremento de realce.
Mamografía CC con contraste de MI (2023)Mamografía CC con contraste de MI (2026)
Aparte, la paciente presenta escasas microcalcificaciones, dispersas y bilaterales, y una calcificación grosera en la región periareolar supero-interna de la mama izquierda, de aspecto benigno. Por último, las axilas son normales.
Como prueba complementaria, se realiza una ecografía mamaria y axilar bilateral. Esta permite valorar la naturaleza sólida o quística de las lesiones y detectar anomalías que la mamografía no es capaz, sobre todo en mamas densas.En la eco, la distorsión espiculada en CSI de MI (con AP previa de cicatriz radial) aparece como una masa sutil, ligeramente hipoecoica, con márgenes poco definidos y sombra posterior asociada [2, 7].
Tras la correlación diagnóstica de los hallazgos en mamografía con contraste, tomosíntesis y ecografía, la lesión se categoriza como BI-RADS 4 (sospecha de malignidad). El manejo de los casos B4 suele consistir en una biopsia diagnóstica. No se debe realizar cirugía terapéutica definitiva como resultado de un diagnóstico de biopsia de núcleo B3 o B4. Por este motivo, se indica la realización de una biopsia percutánea con aguja gruesa (BAG) guiada por ecografía [3, 7].
Finalmente, anatomía patológica confirma el diagnóstico de carcinoma ductal in situ, grado nuclear intermedio, con patrón cribiforme y sólido, con presencia de comedonecrosis. Es preciso destacar que la mayoría de las lesiones que se desarrollan a partir de la cicatriz radial son carcinoma ductal in situ o de tipo ductal o tubular de bajo grado [4].
