DIAGNÓSTICO FINAL
Carcinoma ductal infiltrante (NST) de mama y quiste de inclusión
DISCUSIÓN
Mamografía con tomosíntesis. La paciente acude a consulta por dolor en mama izquierda y una lesión palpable en mama derecha. Como técnica diagnóstica de primera elección para mujeres mayores de 30 años se realiza la mamografía con tomosíntesis, en la que se adquieren múltiples proyecciones de la mama en un arco angular, que posteriormente se reconstruyen en distintos planos y genera una imagen en 2D. La mamografía con tomosíntesis ha demostrado ser superior a la mamografía convencional para la detección de un carcinoma invasivo, con una tasa de detección un 48% mayor. Además, la tomosíntesis reduce la superposición de tejido parenquimatoso, que podría enmascarar lesiones.
En nuestro caso, en la mamografía con tomosíntesis identificamos dos hallazgos en la mama derecha: un nódulo superficial de 12 mm, isodenso y circunscrito, asociado a la piel en el cuadrante supero-interno (CSI), que corresponde a la lesión palpable; y, como hallazgo casual, una asimetría focal con una sutil distorsión de la arquitectura en la región profunda del mismo cuadrante. Esta distorsión arquitectural es un signo mamográfico con valor predictivo positivo para malignidad. El nódulo superficial, por su localización cutánea y morfología circunscrita, sugiere una lesión benigna de origen dérmico. Sin embargo, la asimetría focal con distorsión profunda requiere evaluación adicional, por lo que se asigna una categoría BI-RADS 0 y se solicita ecografía complementaria.
Ecografía y BAG. La ecografía mamaria y axilar bilateral se realiza como técnica de primera elección en mujeres menores de 30 años, embarazadas o lactantes, y como prueba complementaria indispensable de la mamografía, permitiendo diferenciar lesiones quísticas de sólidas y caracterizar la morfología de las masas con alta resolución espacial.
En nuestro caso, la mamografía resultó ser BI-RADS 0, por lo que son necesarias pruebas complementarias, siendo la ecografía la técnica de elección para hacer un diagnóstico más exacto. La lesión palpable superficial se trata de un quiste sebáceo, una lesión benigna de origen cutáneo que no requiere tratamiento oncológico. Sin embargo, la asimetría focal profunda corresponde ecográficamente a un nódulo hipoecogénico, irregular y espiculado. Todas estas características del nódulo son altamente sospechosas de malignidad.
Tras esta ecografía, el nódulo se clasifica como BI-RADS 4C (alta sospecha), que corresponde a una probabilidad de malignidad del 50–94%, por lo que se realiza una biopsia con aguja gruesa (BAG) guiada por ecógrafo. Se utiliza anestesia local y una aguja 16G, obteniéndose 3 cilindros del nódulo sin complicaciones. La biopsia de los cilindros permite confirmar o descartar malignidad a través de Anatomía patológica y determinar el perfil de biomarcadores antes de la cirugía.
Mamografía con contraste. Tras la confirmación de malignidad por Anatomía patológica se realiza una mamografía con contraste. Esta es elegida por encima de la RM por la situación clínica de la paciente. A través de esta prueba se establece un BI-RADS 6, confirmando los hallazgos de las pruebas anteriores, pero sin nuevos descubrimientos patológicos.
Diagnóstico diferencial. Este caso clínico trata de una paciente que acude a consulta por dolor en la mama izquierda y una lesión palpable en la mama derecha. En un primer momento se podría valorar que el dolor en mama izquierda fuera indicio de malignidad, pero es un signo con valor predictivo positivo muy bajo. Esto puede dirigir la atención clínica hacia esta mama, mientras la patología se encuentra en la contralateral, por eso es esencial la evaluación de ambas mamas.
En la mamografía no encontramos indicios de patología en la mama izquierda, mientras que en la derecha se observan tanto el nódulo superficial como la asimetría focal profunda. Para poder establecer la morfología y naturaleza de las lesiones es necesario valorar su ecogenicidad a través de la ecografía mamaria. Gracias a esta prueba establecemos un diagnóstico más preciso de ambas lesiones, siendo solo sospechoso de malignidad el nódulo profundo. Por medio de esta misma prueba realizamos la extracción de muestras por BAG para el análisis de Anatomía patológica. Una vez realizado el estudio de la biopsia, se confirma un carcinoma infiltrante de mama (sin tipo especial, NST), bien diferenciado de grado 1 en la escala de Nottingham. Finalmente, como tratamiento se escoge la cirugía conservadora con arpón, al tratarse de una lesión no palpable.
