DIAGNÓSTICO FINAL: Tromboembolismo pulmonar (TEP)

DISCUSIÓN:

La radiografía de tórax se sitúa como la prueba más solicitada en servicios de urgencias, conformando hasta un 44% del grueso de pruebas radiológicas solicitadas.

En lo que concierne al manejo de TEP, no iba a ser distinto. Esta se posiciona tan alto en la escala por su alta disponibilidad, rapidez y utilidad para descartar diagnósticos alternativos como podrían ser neumonía, neumotórax, derrame pleural, fracturas costales o signos de insuficiencia cardiaca entre otras causas.

A pesar de esto, la radiografía simple de tórax es normal en el 20-25% de los casos de TEP. Enfrentamos este dato al siguiente: el angio-TC es considerado el “Gold Standard” en el diagnóstico de TEP, situándose su especificidad en torno el 95%.

Tras esto me planteo: “¿por qué la radiografía es la primera prueba que realizar?”.

• Solo en valores superiores a 4 puntos en la escala de Wells se considera solicitar un angioTC como primera prueba diagnóstica.
• Aproximadamente, un 40-60% de pacientes con TEP, no presentan un valor en la escala pretest de Wells superior a 4.
• Se estima que entre un 40 y 50% de los casos de TEP son asintomáticos o clínicamente indetectables al momento del diagnóstico, siendo frecuentemente infradiagnosticado.
• La radiografía simple de tórax supone 0,1mSV frente al angioTC de arterias pulmonares, que se situaría entre 4-10 mSV (más de 50 veces el valor inicial).

Citando al Dr. Nicolás Almeida en el XXXVIII Congreso Nacional de la SERAM: “El reto clínico en el dolor torácico de urgencias consiste en combinar seguridad diagnóstica con eficiencia asistencial para descartar lo grave sin generar pruebas, ingresos o radiación innecesaria en aquellos pacientes que verdaderamente no lo necesiten”.

Tras esto, aceptamos la premisa de que la primera prueba a realizar en la gran mayoría de los pacientes será una radiografía simple de tórax.

Si el 20% de las radiografías serán normales, ¿qué signos podemos encontrar en el 80% restantes?

• Atelectasias segmentarias.
• Elevación hemidiafragmática.
• Derrame pleural.
• Cardiomegalia secundaria a “cor pulmonale” agudo o crónico como aumento del índice cardiotorácico.
• Signo de Westermark: mayor transparencia del área hipoperfundida por disminución de la perfusión de las arterias ocluidas.
• Signo de Fleischner: dilatación de arterias principales por la presencia de un trombo.
• Joroba de Hampton: infarto pulmonar secundario, que se traduciría como una consolidación triangular periférica de la base pleural.

Según el Colegio Americano de Radiología, se debe realizar un TC siempre que los hallazgos radiológicos no sean concordantes con la sospecha clínica; por lo que en este caso continuamos con el AngioTC.

Entramos en un proceso que hace uso del contraste, por lo que en contraindicaciones del tipo alergia grave o insuficiencia renal, usaremos la gammagrafía de ventilación-perfusión como técnica alternativa.

Volviendo al angioTC, ¿cómo sé que estoy situado en el vaso correcto?

Se debe posicionar la región de interés (ROI) en la arteria pulmonar o ventrículo derecho, lo que tendrá como consecuencia la adquisición de imágenes en el momento exacto en el que el contraste llega al vaso, proceso conocido como “bolus tracking”.

Se detectará un aumento del umbral de densidad predefinido, preestablecido en Unidades Hounsfield.

Reconstrucciones como MIP (maximum intensity projection) y MPR (multiplanar Reconstruction) son de gran utilidad para la identificación de las ramas arteriales.

Las imágenes en concreto de este caso se realizaron con un TC de energía dual (TCED), el cual usa dos espectros de rayos X diferentes (alta y baja energía) simultáneamente, que permite tanto el estudio del trombo como la perfusión del parénquima (a través de un mapa de iodo con código de colores).

La información aportada permite determinar si el trombo ha tenido repercusión en la perfusión pulmonar y cuantifica la cantidad de parénquima afecto, cubriendo el manejo de una complicación de esta patología, el infarto pulmonar.

Los aspectos que debemos valorar incluyen la presencia de TEP, cronicidad, extensión y repercusión. Algunos de los signos que permiten reconocer los trombos agudos de los crónicos incluyen:

• Localización central en el vaso, pudiendo provocar dilatación de la luz.
• Posible paso de contraste en la periferia de manera concéntrica
• No presentan calcificaciones.

Importante: el estado hemodinámico del paciente está estrechamente relacionado con su pronóstico y tratamiento, por lo que no debemos dejar fuera de la ecuación la valoración de signos de hipertensión pulmonar (arteria pulmonar superior a 3cm) o sobrecarga cardiaca derecha.

Como punto final de esta discusión, nos centramos brevemente en las imágenes del caso clínico:

• Imagen 1: radiografía simple de tórax no patológica, lo que apoya el diagnóstico de TEP.
• Imagen 2: AngioTc pulmonar, con trombos en ramas de arteria pulmonar derecha, que señalo a continuación.