Comentario: En la imagen se observa un aneurisma sacular en la posición de la arteria comunicante anterior. El Aneurisma sacular se ha descrito como la causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea no traumática.
DIAGNÓSTICO FINAL: ROTURA DE ANEURISMA EN ARTERIA COMUNICANTE ANTERIOR
DISCUSIÓN RADIOLÓGICA DEL CASO
La Hemorragia Sub-Aracnoidea (HSA) es una causa relativamente frecuente de Accidente Cerebro-Vascular (ACV), con una incidencia mundial estimada de 2 – 16 cada 100.000 personas. De ellas, las no traumáticas, en un 80% están relacionadas con la ruptura de un aneurisma preexistente. En la actualidad, la mortalidad, así como la sintomatología residual de estos pacientes, ha disminuido considerablemente, gracias a su manejo urgente, lo que requiere de un diagnóstico precoz adecuado. Este diagnóstico se basa tanto en una buena anamnesis y exploración física, como en un adecuado estudio radiográfico del paciente.
Dentro de los síntomas/signos clínicos precoces, que nos deben hacer sospechar de una posible hemorragia subaracnoidea, encontramos la denominada “cefalea en trueno o centinela”, de aparición brusca y que no remite con la toma de analgésicos. Se presenta en un 45% de los casos.
Ante la sospecha de una HSA, la técnica de imagen más adecuada es el TC craneal sin contraste. Se puede evidenciar la sangre extravasada como una imagen hiperdensa en el espacio subaracnoideo. Esta técnica ha demostrado tener una elevada sensibilidad (98 – 100%) cuando se realiza dentro de las primeras 12 horas. Su sensibilidad disminuye a medida que se lisa la sangre extravasada, y se diluye progresivamente por el flujo normal del líquido cerebroespinal. Encontramos así que, a las 24h, la sensibilidad disminuye a un 93%, mientras que a los 6 días, la sensibilidad se reduce a un 57%. El número de pacientes con un TC normal en el primer día tras sufrir un HSA se ha definido en un 2-5%. En estos casos, estaría recomendado realizar una punción lumbar, siendo indicativo de un HSA un contaje eritrocitario elevado sin dilución en tubos progresivos, junto a la detección de Xantocromia.
En el caso de HSA de varios días de evolución, la RMN, sobre todo en secuencias FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) pasa a ser una técnica más sensible que el TC. En el caso del angio-TC o la angiografía cerebral, no es la técnica indicada de entrada, ya que provoca un retraso innecesario y no aporta información inicial más allá de la proporcionada por el TC simple. Su uso está indicado una vez que se diagnostica la HSA, para la localización del foco del sangrado y la orientación de la técnica resolutiva indicada.
La principal complicación asociada a la HSA es el vasoespasmo y la isquemia cerebral tardía asociada. El vasoespasmo puede ocurrir incluso después de la resolución quirúrgica del aneurisma. Resulta por ello esencial la monitorización en estos pacientes, siendo indicada en la actualidad el Angio-TC y la perfusión cerebral. En la angiografía se pueden observar áreas donde el contorno de los vasos es irregular y tortuoso, con variaciones difusas de su calibre. El vasoespasmo va a ocasionar un fenómeno isquémico multifocal, asociado a una importante morbi-mortalidad en estos pacientes, siendo necesario su seguimiento para su prevención o, en el caso de que se produzca, su resolución precoz. La causa y los factores predisponentes no son del todo conocidos.
