Diagnóstico final: Tuberculosis cavitada con aspergiloma.

Comentario

La granulomatosis de Wegener es una enfermedad sistémica que cursa con nódulos o masas bilaterales transitorias y recidivantes. La neumonía necrotizante produciría un absceso con niveles hidroaéreos que no se aprecian. El carcinoma de células escamosas, el tumor que más se cavita, posee una morfología espiculada que suele infiltrar la pared torácica e invadir estructuras mediastínicas. No se observa dicha morfología. Conocer los antecedentes de tuberculosis ayudaría al diagnóstico pero el signo del aire creciente o de semiluna es bastante indicativo para concluir que lo más probable es una tuberculosis cavitada con un micetoma, en el vértice del lóbulo superior.

Diagnóstico radiológico de la tuberculosis pulmonar:

La enfermedad tuberculosa no es un capítulo olvidado en la historia de la medicina. En España, en 2014, se declararon 5018 casos nuevos de tuberculosis, por lo que su diagnóstico aún exige una importante demanda de pruebas radiológicas. La radiografía de tórax es esencial para el diagnóstico de la enfermedad tuberculosa, pues permite descartarla acertadamente en un 99%. Los hallazgos radiológicos difieren entre adultos y niños y en pacientes VIH+.

Distinguimos tuberculosis activa de inactiva comparando la evolución en radiografías previas. La tuberculosis primaria aparece, normalmente, como una consolidación unifocal, homogénea, mal definida, de 1-7cm y similar a una neumonía bacteriana típica. La adenopatía o la alteración endobronquial que genera la infección producen atelectasia en el 18% de casos. La interpretación radiológica se acompañará siempre de la clínica. Puede diseminarse vía hematógena, tan temprano y limitada que no será perceptible en la radiografía. Es la tuberculosis miliar. Sigue un patrón intersticial micronodular bilateral y difuso que podría confundirse con una linfangitis carcinomatosa. En el 30% de los casos, las lesiones pulmonares se calcifican. El foco de Gohn es una cicatriz parenquimatosa, calcificada o no, que, si se acompaña de calcificación de ganglios linfáticos, se llama complejo de Ranke. Otro posible hallazgo es el tuberculoma: opacidad nodular, persistente, bien definida y, generalmente, redondeada y en lóbulos superiores. La cavitación, por su parte, es una manifestación rara. Una posibilidad diagnóstica es la administración de contraste con 67Ga que captan las adenopatías tuberculosas: áreas centrales oscuras rodeadas de un realce periférico. A veces se asocia derrame pleural.

La tuberculosis secundaria se presenta como reinfección o por sobreinfección. Las lesiones del parénquima son exudativas y caseosas, mal definidas y generalmente en segmentos apical y posterior del lóbulo superior: nódulos de Simon. A pesar de la curación radiológica, los pacientes pueden tener un cultivo de esputo positivo, por lo que tras 6 meses de pruebas radiológicas y esputos negativos podemos hablar de enfermedad radiológicamente estable. Gran cantidad de pacientes tienen cavitaciones situadas en antiguas consolidaciones cuyo tamaño varía de milímetros a centímetros. En ocasiones se colonizan por hongos como el Aspergillus, formando micetomas. En la radiografía, caerán a la posición más declive de la cavidad por la Ley de gravedad y vemos, sobre ellas, aire formando el signo de la semiluna –si no la ocupa totalmente–. En la tomografía computarizada se manifiesta como un nódulo móvil al girar al paciente, intracavitario y rodeado de aire.

Para el control de la infección y, si la hubiere, enfermedad, se recomienda el seguimiento radiológico periódico y contraste con pruebas previas. En resumen, la tuberculosis constituye un importante destino de los recursos radiológicos y su complejo diagnóstico hace necesario un conocimiento fisiopatológico de la enfermedad para correlacionar los hallazgos radiológicos con la clínica.