DIAGNÓSTICO: DISECCIÓN AÓRTICA

Los hallazgos radiológicos son diagnósticos para un cuadro de disección aórtica. En la Rx de tórax son orientativos el ensanchamiento mediastínico y de la silueta aórtica, y sobre todo, el aumento de la distancia entre el borde externo de la aorta y la calcificación anular intimal. En la TC con contraste, es diagnóstica la presencia del flap intimal, así como de la luz falsa lateral a la verdadera. Se aprecia además el lugar de desgarro de la pared.

Discusión radiológica

La DA es un cuadro clínico que se encuadra dentro del Síndrome Aórtico Agudo, del que forman parte además, el hematoma intramural y la úlcera penetrante de aorta. Tanto el SAA como la DA son una urgencia médica, en donde un diagnóstico temprano un tratamiento precoz son vitales.

La DA consiste, fisiopatológicamente, en un desgarro inicial de la capa íntima del vaso, que desencadena la formación de un hematoma intramural en la capa media, que avanza distalmente, provocando la formación de una “falsa luz”. Además, debido mediante fuerzas de cizallamiento, se pueden producir más desgarros en el flap intimal, generando zonas de salida o entrada adicionales. En muchas ocasiones, la luz falsa comprime a la luz verdadera, estenosando y distorsionando su luz, comprimiendo o desplazando salidas de ramas de la aorta.

Entre los factores etiopatogénicos más importantes para sufrir la DA, destacan la edad (afecta a pacientes entre la 5ª y 7ª décadas de la vida), hipertensión arterial, trastornos genéticos que afectan al tejido conectivo (síndrome de Marfan, , síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Turner), y causas iatrogénicas (complicaciones de manipulaciones quirúrgicas y cateterismos) y traumáticas.

Respecto a la clínica, el síntoma principal de la DA es el dolor torácico intenso de brusca aparición y que característicamente tiene carácter migratorio según avanza en el tiempo, pudiendo avanzar posteriormente hacia la espalda o caudalmente hacia el abdomen. Es frecuente también la aparición de síncope hasta en el 20% de pacientes. Otros síntomas pueden ser secundarios a la oclusión de los vasos provocada por la disección, como infarto de miocardio, accidentes cerebro-vasculares o infarto intestinal.

La DA se clasifica a su vez en varios tipos mediante dos clasificaciones: la de Stanford y la de deBakey, con diferentes implicaciones clínicas, de pronóstico y tratamiento.

En lo referente al diagnóstico radiológico, es esencial contar con una Rx de tórax PA y lateral. La Rx de tórax puede aportar los hallazgos que hemos comentado en apartados anteriores, que, sin embargo, sólo se presentan en menos del 30% de pacientes. Además, presenta una alta variabilidad interobservador, por lo que necesitaremos de una prueba complementaria. De cualquier manera, no sólo puede aportarnos signos que apoyan la DA y por tanto la necesidad de realizar una prueba complementaria, sino de descartar otras causas de dolor torácico (como neumotórax).

La ecocardiografía, tanto transtorácica (ETT) como transesofágica (ETE), son técnicas muy útiles con altos valores de sensibilidad y especificidad para ambas, siendo mayores en la ETE. El diagnóstico se basa en la visualización del flap intimomedial que separa las dos luces. En la valoración por ETE es necesario incluir la identificación de la puerta de entrada, trombosis de la luz falsa, afectación de aorta ascendete, cayado y aorta descendente, diámetro de la aorta y valoración de la válvula aórtica y las ramas aórticas. La ETE, además de su alto rendimiento, es una técnica rápida y puede realizarse, si está disponible, sin necesidad de trasladar al paciente.

Por otro lado, para el diagnóstico definitivo, contamos con el angio-TAC y la RMN. El angio-TAC presenta unos valores predictivos cercanos al 100%. Es la técnica más utilizada actualmente para el diagnóstico definitivo. Se trata de una técnica mucho más disponible y menos dependiente del operador que por ejemplo otras técnicas como la ETE. Permite además evaluar el alcance distal de la DA, la afectación de arterias periféricas y descartar el TEP. Mencionar como desventajas posibles efectos nefrotóxicos del contraste y la limitada capacidad para valorar la puerta de entrada. Finalmente, la RMN presenta un rendimiento diagnóstico similar al angio-TAC. Técnicas como la cine-RMN permite valorar la regurgitación aórtica. Sus limitaciones son la necesidad de más tiempo de realización que otras técnicas, así como estar contraindicada en pacientes con marcapasos y desfibrilador automático implantable, además de no estar disponible en todos los centros hospitalarios. En definitiva, ambas técnicas, angio-TAC y RMN, permiten establecer un diagnóstico definitivo para decidir el traslado urgente del paciente a un centro de referencia, o descartar el diagnóstico de disección de aorta.