5. DIÁGNOSTICO FINAL
Hematoma subdural agudo.
6. DISCUSIÓN
Las lesiones traumáticas intracraneales pueden ser indirectas, sin que haya un impacto directo del cráneo contra otra estructura o, como en el caso que nos ocupa, lesiones directas por traumatismo, este último supuesto es una causa frecuente de hematoma subdural en pacientes de edad superior a 70 años y en tratamiento con medicación que altere la coagulación.
Como resultado de un golpe, el cráneo se desplaza hacia el lado contrario a la fuerza ejercida, pero el cerebro, por inercia, tiende a desplazarse hacia el lado de la lesión y las venas puente que van desde la aracnoides hasta su desembocadura en los senos venosos de la duramadre se estiran y laceran, resultando en un sangrado que se extiende por un espacio laxo extraaxial, el espacio subdural, de manera que la hemorragia se extenderá ampliamente rellenando todo el espacio y adquiriendo una característica forma de semiluna. Esta rotura venosa es más acusada en el perfil del paciente descrito en la historia clínica, esto es debido a que el cerebro evoluciona con la vejez hacia la atrofia, se reduce así el parénquima, los surcos se hacen más prominentes y las venas puente están sometidas a una mayor tensión, lo que sumado a una anticoagulación por otros motivos, favorece el inicio y progresión de la hemorragia, presentando así nuestro paciente, además de una causa, dos factores de riesgo para el desarrollo de esta lesión.
Por este motivo, ante un paciente con un TCE en la puerta de urgencias el primer estudio indicado será un TC simple de urgencia, para valorar con carácter rápido la presencia de hematomas que, por el comportamiento de la sangre no coagulada en el TC, realzarán como lesiones hiperdensas sin necesidad de contraste. Una vez confirmado el diagnóstico de hematoma subdural agudo sintomático y con signos radiológicos de herniación, compresión e hidrocefalia el paciente requerirá una cirugía de emergencia siendo una hemicraniectomía descompresiva precoz el tratamiento más eficaz.
Estos hematomas subdurales pueden tener también una evolución crónica , con un mínimo de tres semanas, debido a una acumulación lenta y progresiva de sangre en el espacio subdural. En este caso, el hallazgo radiológico en un TC simple sería una colección con forma de semiluna pero que se convierte en una masa hipodensa que podría alcanzar las 0 UH y raramente calcificarse de forma periférica.
Sin embargo, en un TC simple la descripción de un hematoma subdural agudo típico sería la de nuestro paciente. En este estudio observamos una colección extraaxial subdural que ocupa toda la convexidad derecha, es heterogénea, pero predominantemente hiperdensa, atribuible a hematoma subdural agudo con componente de sangrado activo, sin necesidad de más estudios para el diagnóstico. La lesión presenta un espesor máximo de 3 cm y ejerce un efecto de masa que desplaza la línea media contralateral, colpasando asimismo el sistema ventricular ipsilateral, como consecuencia, el sistema ventricular izquierdo se dilata, causando hidrocefalia contralateral. Otras consecuencias de este efecto de masa son el borramiento de los surcos del lado ipsilateral a la lesión y la herniación subfalcina y transtentorial lateral descendente. En el mismo estudio, pero con la ventana ósea, no se observaron fracturas.
El peligro de esta lesión es precisamente su crecimiento rápido, que ocasiona un gran efecto de masa, y puede comprometer la vida del paciente, tanto por hernias cerebrales como por hipertensión intracraneal; en el cerebro, las lesiones que aumentan de volumen con rapidez en un espacio de tiempo muy corto no permiten compensar los cambios rápidos de presión, pudiendo tener consecuencias fatales. El pronóstico, pese a un diagnóstico y tratamiento precoz, dependerá de las lesiones cerebrales irreversibles que se hayan producido antes de la intervención.
