DIAGNÓSTICO FINAL: Carcinoma urotelial (de células transicionales) de vejiga con uropatía obstructiva bilateral
DISCUSIÓN
El cáncer de vejiga es la séptima neoplasia maligna más común en la población masculina a nivel mundial. En España se diagnostican casi 13.000 casos anuales, teniendo una de las incidencias más altas mundialmente y constituyendo el cuarto tumor más frecuente en hombres, tras pulmón, próstata y colorrectales 1,2.
El tumor vesical más frecuente en torno al 90% es el carcinoma de células transicionales, existiendo factores de riesgo altamente relacionados como son el tabaco, el cual causa alrededor de la mitad de los casos, el uso crónico de analgésicos o la exposición a carcinógenos industriales, entre otros 3,4.
El síntoma más frecuente en el 85% de los casos es la hematuria, aunque no siempre está presente, tal y como ocurre en este paciente, y en caso de que exista no siempre se correlaciona con la extensión de la enfermedad 3,5.
El diagnóstico eficaz y precoz del cáncer vesical es de extrema importancia para lograr un tratamiento eficaz, pudiendo así aumentar la supervivencia de las personas que lo padecen. Por ello, es muy importante el diagnóstico rápido, eficaz y preciso, con el propósito de definir el mejor tratamiento específico para cada paciente.
Las tumoraciones vesicales se presentan como imágenes exofíticas en cualquier zona de la pared vesical, siendo más frecuentes en la pared posterior a la altura del trígono, pudiendo tener forma sésil o pediculada, con o sin engrosamiento difuso de la pare parte de la pared vesical y no se mueven al cambiar de posición al paciente. La práctica clínica es fundamental para el diagnóstico, pues los coágulos, las litiasis o las colecciones purulentas pueden dar una imagen similar, pero se desplazan al cambiar de posición. Además, los tumores presentan vascularización si los exploramos con el Doppler. Las irregularidades o pliegues de la pared de una vejiga hipertrófica o de lucha pueden también confundirse con un tumor vesical 4,6.
La ecografía abdominal es un método que permite una exploración amplia del aparato urinario, alcanzando una alta sensibilidad en la detección de enfermedades a nivel renal, vesical y prostático, lo cual junto con su bajo coste, rapidez e inocuidad, la convierte en la técnica idónea para el abordaje inicial y seguimiento de patologías del aparato urinario 3, 6,7,8,9. Sin embargo, su éxito depende del tamaño y la ubicación de la neoplasia, pudiendo detectar lesiones mayores de 0,5 cm 10, y teniendo un 95% de precisión para tumores de 10.5 cm situados en la parte posterior o lateral de la vejiga. Además, no suele aplicarse como método para detectar la extensión del tumor en pacientes con cáncer porque aunque en la vejiga la ecografía alcanza una alta sensibilidad detectando hasta un 95%, existen otras técnicas con más especificidad 6,11.
La imagen ecográfica del cáncer vesical es ecogénica y mixta en comparación con la tomográfica, lo que posibilita un diagnóstico indiscutible de la enfermedad; no obstante, la tomografía perfila las características y los detalles coherentes en correspondencia con los hallazgos aportados por otras técnicas de imagen 3,5. Por todo ello, el diagnóstico definitivo no se puede hacer a través de un solo estudio ecográfico.
De esta manera, la Tomografía Computarizada (TC) es la técnica de elección para el estudio de los pacientes que comienzan con hematuria, cuando se sospecha de cáncer de vejiga y/o existencia de una invasión muscular. La exploración con contraste resulta útil para detectar metástasis y, además, es eficaz para evaluar la extensión de la grasa perivesical, el engrosamiento localizado de la pared y la pérdida de la definición del plano graso. De igual forma, se visualizan rápidamente la invasión a órganos vecinos, como la próstata o las vesículas seminales, y las calcificaciones. Los ganglios linfáticos de la región presacra, hipogástrica y de la cadena del obturador, difíciles de observar por la linfografía, se aprecian bien, permitiendo estimar si existe aumento de tamaño 3.
El TC multicorte con programas de cistoscopia virtual son técnicas prometedoras para detectar lesiones vesicales, pues permite la exploración virtual dentro de la vejiga simulando una citoscopia convencional y presenta ventajas con respecto a esta, constituyendo el método de elección en pacientes jóvenes o con riesgo de hemorragias, estenosis uretrales, hipertrofia prostática, infección o perforación vesical 10,12.
La urografía por TAC (UroTAC) se realiza de manera simple inicialmente y con contraste por vía intravenosa, en las fases arterial, venosa o nefrográfica y excretora o de eliminación, con reconstrucción multiplanar sagital/coronal, proyección de máxima intensidad y en 3D. El contraste intravenoso es útil para caracterizar una masa piélica, calicial o pielocalicial, ureteral y/o vesical, la que es catalogada como tumoral maligna si existe un aumento mayor de 20 UH (unidades Hounsfield) 3.
La resección transuretral sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico, tratamiento y estadificación del cáncer de vejiga sin invasión muscular 13-17.
Tras las pruebas de imagen que confirmaban el tumor, el paciente se sometió a dicho procedimiento hallando una gran tumoración papilar, de aspecto superficial que ocupaba más de la mitad de la mucosa vesical desde hemitrígono derecho, cara lateral derecha y cara anterior extendiéndose hasta cuello vesical. Posteriormente, el análisis patológico determinará el grado del tumor y la profundidad de la afectación, lo que completará el diagnóstico 18.
Hasta el momento, el tratamiento quirúrgico es el único método curativo en los pacientes con cáncer vesical, pero ello exige una adecuada identificación del estadio para poder decidir la terapia más eficaz 10,19.
Para finalizar, concluir con que existen líneas de investigación futuras que tienen el potencial de proporcionar nuevos objetivos terapéuticos con respecto al cáncer de vejiga, como son los biomarcadores 20,21 y las células madre, tal y como confirmó en su estudio Kader 1.
