DIAGNÓSTICO FINAL: Apendicitis perforada, peritonitis e íleo paralítico
DISCUSIÓN:
La obstrucción intestinal aguda es una emergencia quirúrgica muy frecuente, siendo el 20% de las intervenciones realizadas por dolor abdominal agudo. Consiste en un bloqueo parcial o total del intestino y que origina una interrupción del flujo normal del contenido intraluminal. Cursa con dolor abdominal de tipo cólico, de aparición brusca, que se acompaña de náuseas, vómitos (sobre todo en la obstrucción del duodeno y el primer segmento del yeyuno), distensión abdominal y estreñimiento. El 80% de los casos de obstrucción intestinal tienen lugar en el intestino delgado. Dicha obstrucción puede ser de tipo mecánico (obstrucción parcial o completa) o funcional.
El íleo mecánico es originado por la obstrucción parcial o total de la luz intestinal, bien sea por causa intraluminal o extraluminal. Sus causas más comunes son las adherencias o “bridas” (70%), hernias de la pared (10%) y neoplasias (5%). Puede derivar en isquemia, necrosis y perforación. El íleo paralítico o adinámico es la detención transitoria del peristaltismo intestinal y se presenta con mayor frecuencia después de una cirugía (íleo postoperatorio) o a consecuencia de alteraciones electrolíticas, apendicitis, peritonitis, dolor y trauma.
En este paciente, el íleo paralítico se produce como consecuencia de una peritonitis secundaria a la apendicitis aguda perforada, por irritación de asas intestinales. Las obstrucciones intestinales se pueden sospechar mediante la clínica del paciente, para confirmarlo se recurre frecuentemente a la imagen radiológica. Ante una sospecha de obstrucción, la prueba de elección es la radiografía simple de abdomen. La utilidad principal de la radiografía convencional de abdomen en el estudio del dolor abdominal agudo es la de descartar la perforación y la obstrucción intestinal.
Se obtiene una proyección AP en decúbito supino, la cual tiene por objeto documentar la dilatación de asas intestinales y la distribución del gas; en algunos casos, como en la peritonitis se pueden observar signos de líquido libre en la cavidad o edema de las asas. En la imagen del paciente, se intuye la obstrucción por la dilatación de un segmento del intestino delgado proximal (proximal a la obstrucción). Se diferencia de una obstrucción de intestino grueso debido a que no se observa una dilatación del mismo. Además, se aprecian las válvulas conniventes del intestino delgado. Asimismo, no se localiza aire en la ampolla rectal y colon, lo que sugiere una obstrucción proximal a ambos.
Como en el caso de este paciente no se puede determinar con exactitud qué está provocando la obstrucción, se decide hacerle una ecografía, en la cual no se observan hallazgos radiológicos destacables. Por esta razón, se le hace un TC con contraste.
En el TC se encuentra el apéndice retrocecal o posterior (lo que origina que no se aprecie en ecografía). Se observa el apéndice perforado por un apendicolito o fecalito. Los fecalitos resultan de la acumulación de material fecal y sales inorgánicas en el lumen, son una causa frecuente de obstrucción apendicular. El contraste oral permite identificar las asas ileales, facilita la identificación del apéndice y ayuda en el diagnóstico de otras posibles patologías. El apéndice inflamado capta intensamente contraste intravenoso y esto facilita su identificación en pacientes delgados, apendicitis perforadas (como en este caso) o apendicitis precoces. En el caso de este paciente, se observa el apéndice distendido con pared gruesa, el cual se ha perforado por el mismo apendicolito (se observa realzado por el contraste) y ha generado una colección de pus alrededor del mismo, dando lugar a una peritonitis, que secundariamente ha resultado en un íleo paralítico.
