DIAGNÓSTICO FINAL
Litiasis en unión ureterovesical izquierda que condiciona leve ectasia pieloureteral.
DISCUSIÓN
El cólico nefrítico (CN) es la manifestación clínica más frecuente de la litiasis renal y una causa habitual de consulta en el Servicio de Urgencias. La imagen médica tiene un gran valor en el manejo clínico para confirmar la litiasis, estadificar el grado de obstrucción, valorar la probabilidad de expulsión espontánea, identificar complicaciones o diagnósticos alternativos. Además, ayuda en la selección de la mejor opción terapéutica. Las diferentes pruebas incluyen la radiografía simple, urografía intravenosa, ecografía, tomografía computarizada sin contraste (TCSC) y resonancia magnética (RM). Actualmente la TCSC es considerada como primera opción en el manejo del dolor lumbar agudo sugerente de cólico renal por su rapidez y precisión diagnóstica. Sin embargo y a pesar del empleo de protocolos de baja dosis, está cada vez más en auge el uso de la ecografía como técnica inicial. Este hecho es debido a la ausencia de radiación ya que debe valorarse que la población media es de 40 años y suele ser probable el empleo repetido de la técnica.
A continuación, describiremos las distintas técnicas que hemos empleado con nuestro paciente:
Ecografía: Se trata de un método rápido, portátil y relativamente barato que no emplea radiaciones ionizantes ni requiere contraste yodado. Permite detectar litiasis y fundamentalmente la dilatación de la vía excretora por encima del punto de la obstrucción. Además, muestra las litiasis radiotransparentes no visibles mediante radiología simple e incluso los cálculos de indinavir no visibles en TC. Detecta otras enfermedades de la vía excretora, del riñón o de estructuras extrarrenales que pueden simular un CN. Es útil para confirmar las litiasis urinarias que no producen sombra acústica en el estudio de escala de grises o las localizadas en el uréter distal.
Tomografía computarizada sin contraste: Es una exploración rápida que confirma el cálculo, su tamaño y localización, así como la hidronefrosis o posibles complicaciones. Como no precisa contraste intravenoso evita riesgo de toxicidad renal y posibles reacciones alérgicas. Presenta un gran rendimiento diagnóstico con tasas de sensibilidad y especificidad superiores al 95%. Además, permite mostrar el paso reciente de un cálculo o bien plantear diagnósticos alternativos, como enfermedad vascular aguda, tumores renales o apendicitis. Por otra parte, muestra un mapa de la vía excretora necesaria a la hora de plantear un procedimiento endourológico. Finalmente, de cara al seguimiento se recomienda indicar si las litiasis son visibles en el topograma. Para tratar con litotricia es necesario informar la distancia de la litiasis a la piel. Junto a la radiografía y urografía intravenosa son las técnicas que conllevan una exposición de radiación ionizante. El efecto acumulativo de la dosis de radiación y el hecho de que la mitad de los pacientes presentan un episodio de recurrencia hace previsible una radiación significativa si se emplea como técnica de elección en el diagnóstico y seguimiento. Para evitar este inconveniente se han desarrollado protocolos de baja dosis que se recomiendan emplear de rutina, a excepción de pacientes cuyo índice de masa corporal supere los 30 kg/m2. La visualización directa del cálculo constituye el principal signo en la TC en el cólico nefrítico y suele identificarse en la mayoría de casos. Ocasionalmente puede ser difícil verlo por artefactos respiratorios o metálicos adyacentes a la litiasis, porque ésta sea muy pequeña o porque su composición sea «TC-lúcida». Esta última situación ocurre en ciertas litiasis infectivas compuestas por material proteináceo o en litiasis secundarias a algunos retrovirales en paciente con VIH. Cuando un cálculo se sitúa en el uréter distal puede ser difícil diferenciarlo de un flebolito. Son útiles en este caso los signos «del halo» y de la «cola de cometa». Como en la ecografía existen signos indirectos que incrementan el rendimiento diagnóstico de la TC. Estos signos no suelen aparecer antes de 6 horas del comienzo de la obstrucción, e incluyen la dilatación de la vía excretora, el cambio de calibre ureteral, la trabeculación de la grasa perirrenal y periureteral, el edema renal, la presencia de otras litiasis renales no obstructivas y el retraso de la captación y excreción de contraste en caso de haber administrado contraste intravenoso. Además de identificar la litiasis, la TC aporta información sobre su composición, útil para plantear el tratamiento. Las litiasis de ácido úrico y de xantina son radiotransparentes y no se identifican en la radiografía simple de abdomen y se pueden detectar indirectamente en la urografía intravenosa como defectos de repleción. Aunque se ven bien con TCSC su densidad es inferior al resto. No obstante, existe un gran solapamiento de densidades que no permite diferenciarlas in vivo. Con la técnica de doble energía debido a la variación de la absorción de los diferentes materiales permite diferenciar las litiasis de ácido úrico del resto, incluso utilizando protocolos de baja dosis.
