DIAGNÓSTICO FINAL: Ampuloma (tumor de la papila duodenal mayor o ampolla de Vater)
DISCUSIÓN
Ecografía abdominal. La ecografía es la técnica de primera elección para el estudio de las elevaciones de los niveles de bilirrubina directa en las analíticas bioquímicas. Aunque la observación de lesiones en la misma es operador-dependiente y requiere de profesionales formados para ello, esta es una prueba de buena disponibilidad y en la que no se irradia al paciente.
La dilatación del árbol biliar permite distinguir la obstrucción de la vía biliar de la causa parenquimatosa. La exploración se realiza en posición de decúbito supino o decúbito lateral izquierdo. Las vías biliares intrahepáticas no son visibles en condiciones normales y si se observan se debe sospechar de una dilatación de las mismas. En el caso de las vías extrahepáticas existirá dilatación cuando el diámetro del colédoco sea superior a 8 mm. En caso de colecistectomía previa, su diámetro será normal hasta los 10 mm. Se observará el colédoco en la prueba como una estructura tubular anecogénica, anterior a la vena porta, originando la imagen llamada «en doble cañón de escopeta». Se puede emplear asimismo el modo Doppler para distinguir al colédoco de las demás estructuras vasculares circundantes, como la vena porta o la cava inferior.
En la ecografía del caso presentado se observa parénquima hepático normal, con las vías biliares dilatadas, presentando estas un diámetro de 9,6 mm. Se puede distinguir al colédoco con facilidad gracias al modo Doppler, pues esta estructura no aparece coloreada, a diferencia de la vena porta, situada detrás y llevando sangre al hígado.
Esta prueba permite diagnosticar la patología obstructiva de las vías biliares, pero en este caso no permite identificar la causa de la obstrucción. Tampoco se observa coledocolitiasis a este nivel.
TC de abdomen. Para averiguar la causa de la colestasis extrahepática se puede realizar una tomografía computarizada. Esta es una técnica de buena disponibilidad, rapidez de ejecución, probada eficacia y bajo coste, que nos permitirá observar las alteraciones patológicas existentes en el abdomen. La empleamos como técnica de segunda elección diferidamente cuando no ha sido posible esclarecer la patología mediante la ecografía, pues su uso requiere de emplear radiaciones ionizantes con el paciente. Otra prueba de utilidad incluso mayor para el estudio de las vías biliares es la colangio-RM, sin embargo, la disponibilidad de esta es menor y no se empleó.
En el momento en el que hemos observado en la prueba ecográfica una colestasis extrahepática debemos de sospechar varias causas principales: coledocolitiasis, colangiocarcinoma (cáncer de conducto biliar), neoplasia ampular, enfermedad pancreática (principalmente de una neoplasia en la cabeza de páncreas), malformaciones congénitas (poco probable por la edad del paciente), divertículos duodenales, ascaridiasis o hemobilia.
En la prueba se observa una tumoración quística a nivel de la ampolla de Vater, con crecimiento hacia la luz duodenal de 11 mm, que condiciona dilatación de la vía biliar intra/extrahepática y del conducto pancreático principal (Wirsung). Las neoplasias que aparecen en la zona de la ampolla de Vater y periampular se denominan ampulomas. Es necesaria su valoración posterior con endoscopia para la toma de biopsia y su estudio anatomopatológico posterior. Esto permitirá la determinación de sus características y células de origen (de la vía biliar o duodenales), lo que determinará el tratamiento y prognosis de la lesión. Sin embargo, no parece que se trate de una lesión maligna, pues no se aprecia afectación de ganglios linfáticos, de partes blandas o bordes infiltrativos.
En lo relativo al diagnóstico diferencial, no se aprecian alteraciones en las estructuras pancreáticas, por lo que es poco probable que sea una neoplasia de cabeza de páncreas lo que obstruye las vías biliares. Por otro lado, las colelitiasis no se pueden observar bien mediante los rayos X, para ello se emplearía la ecografía o la resonancia magnética. De igual manera, a su presencia no podemos atribuir las alteraciones del parénquima que se observan en el TC. Finalmente, la colangitis esclerosante es una enfermedad que se caracteriza por presentar un engrosamiento circunferencial o irregular de la pared de la vía biliar con estenosis o dilataciones focales de la luz, lo cual no coincide con la patología observada, donde observamos una dilatación general de las vías afectadas.
