DIAGNÓSTICO FINAL

Litiasis en polo inferior del Riñón Derecho

DISCUSIÓN

La presente paciente acude al servicio de urgencias con motivo de un cólico nefrítico, siendo este el debut clínico más frecuente de una litiasis renal complicada, que es aquella que ocurre cuando el cálculo renal se enclava en la vía excretora o se acompaña de infección, lo cual puede conllevar cólico renoureteral (como es el caso), anuria, destrucción renal o incluso sepsis.

El manejo en urgencias de los pacientes con esta sintomatología comienza por la historia clínica y un examen físico que nos permita estratificarlos en función de la gravedad de presentación. Además, se realizan pruebas complementarias tales como un análisis de sangre periférica y otro análisis de orina y sedimento urinario, con el objetivo de valorar la presencia de hematuria (evidenciada en este caso), piuria, nitratos o bacteriuria.

En cuanto a las pruebas complementarias de imagen, la prueba gold standard para el diagnóstico de nefrolitiasis es el TC sin contraste, puesto que presenta un gran rendimiento diagnóstico, al encontrarse su sensibilidad y especificidad en torno al 98-100%. Esta técnica no sólo sirve para confirmar el diagnóstico, sino que también aporta información pronóstica de cara al tratamiento (composición del cálculo) y permite la identificación de complicaciones derivadas de la nefrolitiasis, como son el engrosamiento de la grasa perirrenal, hidronefrosis o la dilatación de uréteres.

A pesar de ello, la primera prueba que se emplea de rutina para la valoración de nefrolitiasis es la ecografía, debido a su seguridad, rapidez, disponibilidad y bajo coste. Esta nos va a permitir identificar litiasis a nivel de cálices, pelvis, unión pieloureteral y vesicoureteral, al igual que la presencia de hidronefrosis asociada, si la hubiera.

La elección de la ecografía como primera prueba ante un paciente con sospecha de litiasis renal radica fundamentalmente en la ausencia de radiación ionizante, teniendo en cuenta la edad media de la población que presenta mayor incidencia de esta patología (40-60 años) y la posibilidad de necesitar repetición de pruebas, ya que mitad de los pacientes presentan episodios de recurrencia. No obstante, presenta limitaciones, tales como la dificultad para valorar litiasis de pequeño tamaño (inferior a 5mm) o la negatividad de la prueba en la fase más aguda del cólico, puesto que la dilatación de la vía excretora puede tardar unas horas.

Cuando en ecografía encontremos hallazgos inesperados o no concluyentes, recurriremos al TC simple como prueba complementaria – directamente en los pacientes mayores de 50 años y tras reevaluación clínica en pacientes menores de 50 años – y siempre que sea posible, con protocolos de baja dosis. Las pacientes embarazadas constituirían una excepción en este manejo diagnóstico. En su caso emplearemos la uro-RM para evitar la exposición a radiación ionizante, resaltando la baja disponibilidad de esta prueba para los estudios urgentes.

Por último, es importante resaltar que NO empleamos TC con contraste porque en la fase excretora podría enmascarar el cálculo y, además, tendría efectos tóxicos a nivel renal.