DIAGNÓSTICO FINAL: Adenocarcinoma de páncreas T2N1

DISCUSIÓN

1. Estadiaje del cáncer de páncreas:

El carcinoma de páncreas es una neoplasia cada vez más frecuente en nuestro entorno, y aun sigue teniendo una elevada mortalidad.

Un diagnóstico inicial precoz y una estadificación precisa son primordiales para el buen tratamiento, con el fin de mejorar la supervivencia a los y minimizar la morbimortalidad quirúrgica en pacientes con alto riesgo de enfermedad residual tras la intervención. Existen diversas técnicas para la estadificación tumoral: la tomografía computarizada multidetector, la resonancia magnética, la PET-TC, la ecoendoscopia y la laparoscopia diagnóstica. Sin embargo, la tomografía computarizada multidetector es la técnica de elección para este tipo de neoplasias.

El protocolo estándar de estudio de TCMD para valorar el páncreas, requiere al menos de 2 fases, que incluirá una fase parenquimatosa pancreática y una fase venosa; la pancreática permite un realce máximo del parénquima y del tumor hipodenso, existiendo además el realce arterial, permitiendo una evaluación concomitante de la afectación del tumor mismo. La fase venosa servirá para evaluar el sistema venoso portomesentérico y para una óptima detección de la metástasis hepática que se mostrarán hipodensas respecto al parénquima hepático.

• Evaluación vascular: La invasión vascular es relativamente frecuente (21-64%), y un error frecuente es infradiagnosticar la afectación de un vaso mayor. El contacto del tumor con más de 180? o el 50% de la circunferencia vascular se considera altamente específico de invasión. Por el contrario, cuando el contacto es inferior al 50%, puede existir o no infiltración, pero esto no debe contraindicar la cirugía.
  • Arterial: La invasión tumoral de un tronco arterial de gran calibre como el tronco celíaco (TrC), la AMS o la AHC, además de las variantes arteriales existentes. Cada uno de los troncos arteriales peripancreáticos debe valorarse individualmente prestando máxima atención al grado de contacto tumor-arteria y a la deformidad arterial (abombamiento o estenosis).
  • Venosa: Se debe realizar una valoración individual de la VP, vena esplénica (VE) y VMS, valorando los criterios citados en relación con el contacto tumor-vaso, irregularidades parietales o de la luz vascular.
• Evaluación local y a distancia:
  • Evaluación de órganos peripancreáticos: La extensión a estructuras adyacentes puede afectar a la decisión quirúrgica; El mesocolon transverso invadido, compromete la cirugía, sin embargo, duodeno, estómago, colon ascendente, bazo y vasos esplénicos invadidos no.
  • Evaluación ganglionar: Los criterios de sospecha de infiltración tumoral ganglionar incluyen: eje menor superior a 1 cm, morfología redondeada, heterogeneidad o necrosis central.
  • Evaluación de la enfermedad metastásica a distancia:
  • Evaluación de la invasión perineural: La propagación de las células cancerígenas a través de las estructuras perilinfáticas del páncreas es una de las principales causas de recurrencia tumoral. Los principales signos radiológicos sospechosos de invasión perineural mediante TC incluyen: aumento de densidad difuso e irregular del tejido graso retropancreático o bien del tejido graso que rodea principalmente a la AMS, aunque también a la VMS, TrC o VE.

2. Determinación de la etapa

El sistema de estadificación utilizado es el TNM del American Joint Committee on Cancer AJCC, que se basa en tres piezas clave de información:

• La extensión del tumor (T)
• La propagación a los ganglios (nódulos) linfáticos adyacentes (N):
• La propagación (metástasis) a sitios distantes (M)

Los resultados se combinan para determinar el estadio del cáncer de cada persona. Hay 5 estadios: el estadio 0 (cero) y los estadios I a IV (1 a 4). El estadio es una forma frecuente de describir el cáncer, de manera que los médicos puedan planificar de forma conjunta los mejores tratamientos. Aquí le mostramos más detalles sobre cada parte del sistema TNM para el cáncer de páncreas:

• T: Además se le añade un número del 0 al 4 para describir el tamaño y la ubicación del tumor. El tamaño del tumor se mide en centímetros (cm).
  • TX:no se puede evaluar el tumor primario.
  • T0:no se encontró presencia de cáncer en el páncreas.
  • Tis:se refiere al carcinoma in situ, que es el cáncer muy precoz que no se ha diseminado.
  • T1:el tumor solo se encuentra en el páncreas y mide 2 centímetros (cm) como máximo. Este estadio puede a su vez dividirse en T1a, T1b o T1c en función del tamaño del tumor.
  • T2:el tumor solo se encuentra en el páncreas y mide más de 2 cm, pero no más de 4 cm.
  • T3:el tumor mide más de 4 cm y se extiende más allá del páncreas. No compromete las arterias o venas importantes cercanas al páncreas.
  • T4:el tumor se extiende fuera del páncreas, hacia las arterias o venas principales que se encuentran cerca de él. El tumor T4 no se puede extirpar por completo.

• N: En el cáncer pancreático, los ganglios linfáticos regionales son los que están cerca del páncreas y los ganglios linfáticos distantes son los que están en otras partes del cuerpo.
  • NX:no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
  • N0:no se encontró presencia de cáncer en los ganglios linfáticos regionales.
  • N1:el cáncer se diseminó a 1 o 3 ganglios linfáticos regionales.
  • N2:el cáncer se diseminó a 4 o más ganglios linfáticos regionales.
• M: indica si el cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo, lo que se conoce como metástasis a distancia.
  • M0: el cáncer no se ha diseminado a otras partes del cuerpo.
  • M1: el cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo, incluidos los ganglios linfáticos distantes.

Además, se puede asignar el estadio del cáncer de páncreas combinando las clasificaciones T, N y M.

• Estadio 0:se refiere al cáncer in situ; el cáncer aún no ha crecido fuera del conducto en el que se originó (Tis, N0, M0).
• Estadio IA:el tumor mide hasta 2 cm o menos y está en el páncreas. No se ha diseminado a los ganglios linfáticos u otras partes del cuerpo (T1, N0, M0).
• Estadio IB:el tumor que afecta al páncreas mide más de 2 cm. No se ha diseminado a los ganglios linfáticos u otras partes del cuerpo (T2, N0, M0).
• Estadio IIA:el tumor mide más de 4 cm y se extiende más allá del páncreas. No se ha diseminado a las arterias, las venas, los ganglios linfáticos u otras partes del cuerpo (T3, N0, M0).
• Estadio IIB:el tumor, de cualquier tamaño, no se ha diseminado a las arterias o venas cercanas. Se ha diseminado a 1 a 3 ganglios linfáticos regionales, pero no a otras partes del cuerpo (T1, T2 o T3; N1; M0).
• Estadio III:cualquiera de estas situaciones:
  • Un tumor, de cualquier tamaño, que se ha diseminado a 4 o más ganglios linfáticos regionales, pero no a las arterias, las venas u otras partes del cuerpo cercanas (T1, T2 o T3; N2; M0).
  • Un tumor que se ha diseminado a las arterias y venas cercanas y es posible que se haya diseminado a ganglios linfáticos regionales. El cáncer no se ha diseminado a otras partes del cuerpo (T4, cualquier N, M0).
• Estadio IV:cualquier tumor que se ha diseminado a otras partes del cuerpo (cualquier T, cualquier N, M1).

3. Ecografía

Esla técnica inicial en muchos centros ante la sospecha de la clínica, debido a su inocuidad y disponibilidad. Además, tiene la capacidad de demostrar litiasis biliar, así como observar si los conductos pancreáticos y biliares están estrechos, bloqueados o dilatados. En la mayoría de adenocarcinoma son hipoecoicos respecto al parénquima pancreático normal.