DIAGNÓSTICO FINAL: Infarto isquémico de la arteria cerebral media derecha .
DISCUSIÓN
En la mayoría de hospitales, la TC es el primer procedimiento diagnóstico ante la sospecha de un ictus de carácter agudo y es esencial para la diferenciación de la isquemia de otras posibles causas. En las primeras horas después de la aparición de los síntomas, la TC muestra atenuación de la sustancia gris que da lugar a la pérdida de diferenciación con la sustancia blanca, pérdida de la distinción de los ganglios basales y pérdida de la diferenciación de la corteza insular. Con el desarrollo temprano del edema, los surcos de la corteza desaparecen y aparece una hipoatenuación de la sustancia blanca. La extensión de estos cambios tempranos hacia más del 50% del territorio de la arteria cerebral media predice un infarto maligno con una sensibilidad del 61% y una especificidad del 94%. El riesgo de padecer un curso maligno en la evolución del infarto puede ser estimado por los APECTS (Alberta Stroke Program Early CT score), en donde 7 es el punto corte para determinar la progresión hacia un infarto maligno, con un 50% de sensibilidad y un 86% de especificidad. La extensión de circulación colateral en el territorio isquémico puede ser analizado por TC-angiografía, y un número de colaterales de menos de 2 al analizar las imágenes ha demostrado ser un predictor de formar un edema maligno (desviante de línea media) asociado a un score de NIHSS mayor de 18.
Los signos tomográficos de mayor poder predictivo de evolución hacia malignidad son: compromiso de más de 2 tercios del territorio de la ACM, afectación simultánea de otros territorios vasculares (anterior, posterior) o desplazamiento de la línea media. En este caso, se cumplen dos de los signos: se ven afectados más de dos tercios del territorio de la arteria y hay desplazamiento de la línea media.
Aunque la tomografía computarizada sin contraste es la técnica empleada con mayor frecuencia en la evaluación inicial del ictus agudo, el aumento de la disponibilidad de la resonancia magnética nuclear está planteando que pueda ser una mejor técnica de elección diagnóstica que la TC, sobre todo con la técnica de difusión. Sin embargo, requiere más tiempo y una mayor colaboración del paciente, por lo que en el hospital Virgen de La Arrixaca sigue siendo de primera elección la TC sin contraste, y así está recogido en el protocolo del código ictus.
Otros estudios de imagen utilizados son la tomografía o resonancia magnética con análisis de perfusión, PET y SPECT. Sin embargo, estas modalidades diagnósticas permanecen mayoritariamente limitadas al campo experimental.
Posteriormente, al paciente se le realizaron varias TC de seguimiento para ver la evolución del infarto maligno, en los que se podía observar cómo se retiró parte del hueso craneal (craniectomía descompresiva fronto-parieto-temporal) para que no provocara una hipertensión intracraneal. En la última TC, se garantizó la resolución del edema.
