5. DIAGNÓSTICO FINAL: Ictus hemorrágico frontal izquierdo secundario a trombosis de senos venosos.
6. DISCUSIÓN:
Cuando un paciente acude a urgencias con síntomas sugestivos de accidente cerebrovascular, la prueba de elección es la TC craneal sin contraste, debido a su rapidez y rentabilidad, junto a una alta sensibilidad y especificidad en la detección de hemorragias intracraneales. Existe un amplio abanico de pruebas de neuroimagen para estudiar episodios de ictus, como la RM (mayor sensibilidad para estadios iniciales, lesiones del tronco y fosa posterior), angio-TC y angio-RM (para estudiar la circulación cerebral) o la TC-perfusión (estudia la circulación de los vasos inyectando contraste), pero la necesidad de optimizar el tiempo y los recursos al activar el código ictus sitúa como primera prueba a la TC craneal.
Esta prueba es fundamental para excluir patología vascular (ictus isquémico o hemorrágico) de patología no vascular (tumores o abscesos), así como confirmar el tipo de ictus (la existencia de una región hipodensa nos orientará a origen isquémico, mientras que una hiperdensa a una hemorragia). En la imagen podemos apreciar una masa hiperdensa cortico-subcortical de contenido heterogéneo y de bordes irregulares en el lóbulo frontal izquierdo, sugestivo de hemorragia intraparenquimatosa debido a la ruptura de vasos cerebrales, y rodeada de un halo más hipodenso que sugiere edema periférico. Su patogénesis se considera secundaria a la expansión del hematoma que, al alterar la barrera hematoencefálica, produce un trasudado hacia el intersticio. La hiperdensidad orienta a un sangrado reciente (lesión aguda, brillante por la presencia de hemoglobina), mientras que una lesión más isodensa o hipodensa respecto al parénquima cerebral nos guía hacia una zona de cicatrización con degradación del coágulo (lesión crónica, de varias semanas de evolución). Dentro del diagnóstico diferencial con otras patologías no vasculares, el absceso cerebral se ve como una lesión hipodensa (a diferencia de la imagen que nos muestra una lesión hiperdensa) y rodeada de un realce en anillo tras la administración de un contraste, que en esta prueba no hemos aplicado.
El signo delta (hiperdensidad en la parte posterior del seno sagital superior) y el signo de la cuerda (trombosis aguda de venas corticales, en este caso en venas corticales bilaterales de predominio izquierdo) son dos signos directos de trombosis de los senos venosos, apreciables en las últimas imágenes, y que nos reconducen el diagnóstico.
La trombosis de senos venosos es una causa infrecuente de accidentes cerebrovasculares y se define como el desarrollo de sintomatología sistémica o neurológica focal brusca o progresiva con la ocupación de trombosis en los senos venosos durales. La clínica es muy inespecífica (náuseas, cefalea, convulsiones, afasias, hemiparesias…) y su diagnóstico es mediante neuroimagen, acompañada de una alta morbimortalidad.
Ocurre más frecuentemente entre los 20 y 50 años, con predominio femenino, debido a una combinación de factores de riesgo: patologías protrombóticas genéticas o adquiridas (destacando la mutación G20210A de la protrombina), uso de anticonceptivos orales o terapia hormonal sustitutiva, embarazo y puerperio, deshidratación, traumatismo craneoencefálico y tumores intracraneales, infecciones, deshidratación y enfermedades sistémica (Behçet, LES). En función de los síntomas, esta se puede clasificar en: trombosis aguda (<2 días), subagudos (2 días – 1 mes) y crónicos (>1 mes).
La TC con contraste IV confirma el diagnóstico mostrando un defecto en el llenado del seno afecto (signo del delta vacío) o la opacificación de las venas colaterales de drenaje de la pared del seno sagital superior. Otros signos directos son la ectasia venosa y la prominencia de las venas medulares.
A la hora de realizar el diagnóstico diferencial, descartamos la hemorragia subaracnoidea porque no apreciamos contenido hemático en el espacio subaracnoideo que rellene los surcos cerebrales. También se descarta el hematoma subdural, ya que no apreciamos la imagen característica en semiluna.
El tratamiento principal en una trombosis de senos venosos es la anticoagulación. En aquellos pacientes que no responden al tratamiento anticoagulante, o aquellos que tienen una evolución fulminante, se podría plantear la administración de trombolíticos endovenosos, además de fragmentar mecánicamente el coágulo. Es imprescindible detectar y tratar esta patología lo más precozmente posible, dada la alta morbimortalidad en estos pacientes.
