DIAGNÓSTICO FINAL
Infarto cerebral isquémico agudo en el territorio de la ACM derecha, secundario a oclusión de la arteria carótida interna, ASPECTS 6.
DISCUSIÓN
A pesar de su limitada sensibilidad para el diagnóstico de infarto cerebral isquémico en fase aguda—pues hasta un 60% de los TC craneales son normales en las primeras horas del infarto(1)—, la TC craneal sin contraste es muy útil como prueba de primera elección ante la sospecha clínica de ictus, tanto por su rapidez y disponibilidad como por su gran utilidad en el periodo agudo del infarto para descartar hemorragia intracraneal (importante, pues además de ser una urgencia vital, impediría trombólisis), apreciar signos precoces de isquemia y excluir otras patologías intracraneales que puedan imitar clínicamente al accidente cerebrovascular (ACV), como un tumor (2).
Por supuesto, además de otros factores como la experiencia del observador y el territorio afectado, el aspecto radiológico del ictus dependerá del tiempo de evolución del mismo. El signo más inmediato que podremos apreciar en la TC es el conocido como “signo de la cuerda, signo del punto o signo de la arteria densa”, que aparece como un segmento de un vaso con anormal hiperdensidad respecto al parénquima cerebral, que representa la observación directa del trombo intravascular. Siempre se debe comparar con la arteria contralateral, pues una causa del aumento de la densidad también puede ser la arteriosclerosis. Puede verse en cualquier vaso, aunque donde más frecuentemente se observa es en la arteria cerebral media. En este caso se ve muy claramente este signo en la ACM derecha (2).
En las primeras horas del ictus o fase hiperaguda, comienzan a aparecer manifestaciones tempranas de la isquemia en forma de una discreta y gradual hipoatenuación parenquimatosa secundaria al edema, que al ser en este momento predominantemente citotóxico, suele comenzar afectando a la zona donde se encuentran mayoritariamente los cuerpos celulares: los núcleos basales. Así, se ha demostrado que entre el 60-70% de los casos de infarto en el territorio de la arteria cerebral media (ACM) son detectados en las primeras 6h, pues ya dentro de la primera hora desde la oclusión comienzan a ser visibles estos cambios en los ganglios basales, especialmente el núcleo lentiforme (2, 3). Es esto mismo lo que ocurre en el caso de este paciente, en el que en las primeras horas del cuadro apreciamos ya signos de lesión isquémica a nivel del núcleo caudado, lentiforme y la cápsula interna, territorio vascular de la ACM.
También en esta fase son característicos otros hallazgos como efecto de masa, pérdida de diferenciación entre la sustancia gris y la sustancia blanca e hipodensidad cortical con tumefacción del parénquima adyacente, que condicionan borramiento de la circunvolución, siendo frecuente este signo en la corteza insular, más vulnerable ante la isquemia por el suministro colateral pobre (2). Esta afectación insular y el ligero efecto de masa son visibles en el TC de este paciente.
En fase aguda, la lesión se hace claramente visible. Esto se debe a que el edema, antes sólo citotóxico, comienza a acumularse en el intersticio cerebral, dando lugar a una hipoatenuación y tumefacción más evidente. Aparece así un efecto de masa significativo, que es una de las principales razones de daño secundario en infartos (2, 3).
Con el paso del tiempo, la inflamación va disminuyendo y pequeñas cantidades de hemorragias petequiales corticales (que no deben confundirse con la transformación hemorrágica) tienen como consecuencia un aumento de la densidad cortical. Esto es lo que visualizaríamos en una fase subaguda. Por tanto, la imagen en este momento puede ser engañosa, ya que la corteza afectada tendrá un aspecto casi normal (2).
Finalmente, en fase crónica, la gliosis condiciona que la lesión se vea como una región de marcada hipodensidad con un efecto de masa negativo, es decir, retracción. La mineralización cortical también se puede ver a veces hiperdensa (2).
Una vez determinada la lesión con claridad, es posible también reconocer el territorio vascular al que pertenece. Y es que una característica de las lesiones isquémicas es su correspondencia con el territorio vascular de la arteria afectada, ayudando a hacer el diagnóstico diferencial con lesiones hipodensas de apariencia similar como algunos tumores o encefalitis, que no muestran este patrón espacial (3).
A modo de recuerdo anatómico, la arteria encargada de la irrigación cerebral es la arteria carótida interna, que se divide en dos ramas terminales: la arteria cerebral anterior y la arteria cerebral media. Ambas se ocupan de la circulación anterior. Así, la ACM irriga la parte medial de estructuras subcorticales (ganglios basales, tálamo y cápsula interna) mediante ramas perforantes, y también los lóbulos frontales, circunvoluciones superior y media del lóbulo temporal y zonas laterales de los lóbulos parietal y occipital; mientras que la ACA suple de sangre a la parte medial y superior de los lóbulos frontales y parietales, discurriendo por la parte superior del cuerpo calloso, además origina una rama recurrente, llamada arteria de Heubner, que irriga estructuras subcorticales, caudado y parte anterior de la cápsula interna (4).
Por su parte, la circulación posterior corresponde al tronco vertebrobasilar, que distalmente se divide en las arterias cerebrales posteriores. Su territorio incluye a los lóbulos occipitales, el cerebelo, el tronco encefálico y los tálamos (4).
Teniendo esto en cuenta, observando el TC del paciente, deducimos que la lesión afecta al territorio vascular de la ACM.
Una vez detectados los indicios radiológicos de la enfermedad cerebrovascular en la TC simple, tradicionalmente se ha recurrido a la angiografía para el diagnóstico etiológico, con el principal objetivo de valorar la presencia de lesiones arteriales que justifiquen el cuadro. No obstante, el creciente desarrollo de las técnicas de ultrasonidos las ha convertido en pruebas muy útiles para este fin. Pues, a diferencia de las técnicas radiológicas convencionales, la ecografía permite un estudio dinámico continuo del vaso y su pared, así como de las características de la placa de ateroma, más allá de la simple medida de la estenosis arterial. Esta información adicional se relaciona con una mejor valoración del riesgo vascular en el paciente con ACV (5). Además de lo mencionado, el estudio neurológico por ultrasonidos goza de otras grandes ventajas respecto a otras técnicas, como son su seguridad, no invasividad, reproducibilidad y relativo bajo coste. Sin embargo, tiene algunos inconvenientes como la especial dependencia del operador y, por tanto, la necesidad de un aprendizaje adecuado de la técnica (6).
Así pues, en este caso, el estudio complementario solicitado para la valoración de la etiología del ictus es una Eco-Doppler de troncos supraaórticos, que permite la evaluación de los sistemas carotídeos y arterias vertebrales. En este caso, se aprecia cese del flujo Doppler en la arteria carótida interna derecha, hallazgo que sugiere la obstrucción de la misma. En cambio, la arteria vertebral derecha, que podemos distinguir en la imagen por su menor diámetro, se encuentra permeable.
Por último, para evaluar los cambios isquémicos en los estudios iniciales de TC craneal simple en pacientes con ictus isquémico agudo en el territorio de la ACM, existe una herramienta muy útil que es la escala ASPECTS (Alberta Stroke Programme Early CT Score). Se trata de una escala topográfica cuantitativa que va de 0 a 10 puntos. Así, partiendo de la puntuación inicial de 10, se va restando 1 punto por cada región del territorio de vascular de la ACM en el que se evidencie hipodensidad del parénquima. Las diez regiones consideradas son las siguientes: caudado, núcleo lenticular, cápsula interna, corteza insular, segmento M1 (opérculo frontal), M2 (lóbulo temporal anterior), M3 (lóbulo temporal posterior), M4, M5 y M6. Importante mencionar que M1 a M3 están al nivel de los ganglios basales, mientras M4 a M6 están al nivel de los ventrículos inmediatamente por encima de los ganglios basales. Así pues, un TC craneal normal sería un ASPECTS 10. Es relevante destacar que la lesión debe observarse en mínimo dos cortes consecutivos para asegurar que es real y no se trata de un efecto de volumen parcial (7, 8).
El puntaje del ASPECTS es importante de cara a decidir el manejo del paciente, y si es candidato o no a tratamiento endovascular, pues este es posible si presenta un ASPECTS ? 7 (7).
Por tanto, a partir de las imágenes de este paciente concluimos que presenta un ASPECTS 6, debido a la afectación de cuatro regiones (caudado, lenticular, cápsula interna y córtex insular), por lo que no sería candidato a terapia endovascular.
