Diagnóstico final: Metástasis osteoblásticas.

Discusión:

Según la American Cancer Society, más del 67% de los cánceres de mama y próstata, y aproximadamente el 33% de los cánceres de pulmón, tiroides y riñón que se extienden a otras partes del cuerpo, lo hacen a los huesos, suponiendo estos la tercera localización más propensa a sufrir metástasis después del pulmón y el hígado. Las localizaciones habituales de las metástasis óseas son la columna vertebral, la pelvis, la parte superior de la pierna (fémur), la parte superior del brazo (húmero), las costillas y el cráneo. [1]

La manifestación sintomatológica más común en los pacientes con enfermedad ósea metastásica (que guiará nuestro diagnóstico a la búsqueda de estas lesiones) es el dolor de moderado a intenso, siendo el dolor óseo es uno de los tipos más frecuentes de dolor crónico en estos pacientes. El crecimiento tumoral en el hueso provoca dolor, hipercalcemia, anemia, aumento de la susceptibilidad a las infecciones, fracturas esqueléticas, compresión de la médula espinal, inestabilidad de la columna y disminución de la movilidad, todo lo cual compromete el estado funcional, la calidad de vida y la supervivencia del paciente. Una vez que las células tumorales han hecho metástasis en el esqueleto, el dolor óseo inducido por el tumor suele describirse como de carácter sordo, de presentación constante y de intensidad gradualmente creciente con el tiempo. A medida que progresan el crecimiento tumoral y el remodelado óseo inducido por el tumor, la clínica evoluciona a episodios intermitentes de dolor extremo que se produce espontáneamente, durante un movimiento no nocivo o una carga mecánica del hueso afectado. [2]

La gammagrafía ósea es la piedra angular del diagnóstico por imagen en medicina nuclear del esqueleto. Se trata de una técnica de diagnóstico por imagen de medicina nuclear de alta sensibilidad que utiliza un radiotrazador para evaluar la distribución de la formación ósea activa en el esqueleto relacionada con enfermedades malignas y benignas, así como con procesos fisiológicos. Las indicaciones de la gammagrafía ósea son numerosas y, en general, pueden clasificarse en tres escenarios clínicos distintos: (1) cuando existe o se sospecha una enfermedad ósea específica, (2) para explorar síntomas inexplicables, y (3) para la evaluación metabólica previa al inicio de una terapia.

El fosfato marcado con tecnecio-99m (99mTc) es uno de los radiotrazadores más usados en la obtención de gammagrafías óseas. Su importancia reside en que la acumulación de este trazador en el hueso es directamente proporcional al flujo sanguíneo local y a la actividad de remodelación ósea (dependiente de la actividad de los osteoblastos/osteoclastos), y el trazador no unido se elimina rápidamente de los tejidos blandos circundantes. La mayoría de los trastornos óseos patológicos, ya sean de origen infeccioso, traumático, neoplásico o de prácticamente cualquier otro tipo, se asocian a un aumento de la vascularización y la remodelación ósea local. Por lo tanto, esta reacción ósea concomitante se reflejará en las gammagrafías óseas como un foco de mayor captación del trazador radiactivo. [5]

Una gran ventaja de la gammagrafía es su alta sensibilidad, que le permite detectar las metástasis óseas mucho antes que otras pruebas. La sensibilidad y especificidad de la gammagrafía ósea para la detección de metástasis óseas es del 78% y el 48% respectivamente (Tabla 1). Gracias a esto, solo es necesaria una alteración del 5%-10% en el hueso para que se manifieste una acumulación anormal del trazador en la gammagrafía, mientras que en la radiografía simple, las lesiones osteolíticas sólo se visualizan bien cuando se ha desmineralizado el 30%-70% o de la lesión [1]. En consecuencia, las metástasis óseas osteoscleróticas pueden detectarse en la gammagrafía hasta 18 meses antes que en las radiografías simples. [4]

Sin embargo, aunque la sensibilidad diagnóstica de la gammagrafía ósea es muy alta, su baja especificidad a menudo requiere una investigación adicional con otras modalidades de imagen (radiografía simple, TC, RM) o estudios de medicina nuclear (FDG PET/TC). Por este motivo, las imágenes anatómicas y la gammagrafía ósea deben considerarse métodos complementarios, cada uno de los cuales no puede ser sustituido por el otro. [5]

La tomografía computarizada (TC) proporciona una excelente resolución del hueso cortical y trabecular. La capacidad de aplicar algoritmos óseos específicos a las imágenes adquiridas, ajustar la anchura y el nivel de la ventana y visualizar el esqueleto en varios planos mediante imágenes multiplanares reformateadas permite maximizar la visibilidad de las lesiones óseas, y aumenta la sensibilidad de la TC en comparación con la radiografía simple a la hora de detectar metástasis osteolíticas y osteoscleróticas. La sensibilidad y especificidad de la TC para la detección de metástasis óseas es del 74% y el 56%, respectivamente (Tabla 1). Una ventaja importante de la TC es que la investigación de metástasis esqueléticas o la evaluación de la respuesta al tratamiento pueden realizarse en el momento de la estadificación o reestadificación de otros órganos, lo que reduce la carga de diagnóstico por imagen para el paciente [4].

La RM es muy sensible para detectar metástasis esqueléticas, ya que tiene la capacidad de demostrar un depósito metastásico intramedular antes de que se produzca la destrucción cortical y antes de que un proceso osteoblástico patológico se manifieste como acumulación focal de radiotrazador en una gammagrafía ósea. La sensibilidad y especificidad de la RM para la detección de metástasis óseas es del 95% y el 90%, respectivamente (Tabla 1). Dado que la RM no implica radiación ionizante, es especialmente adecuada para la investigación de la sospecha de metástasis ósea en mujeres embarazadas. [4]

En conclusión, no existe un consenso ni un enfoque estándar universal para la detección por imagen de las metástasis óseas en pacientes con cáncer. La elección de la estrategia de imagen más adecuada debe seleccionarse en función de la presentación clínica y del tipo de tumor histológico subyacente, ya que los patrones osteoblásticos y osteolíticos difieren. Ninguna estrategia de imagen individual es sistemáticamente superior para la evaluación de la enfermedad ósea metastásica en todos los tipos de tumores y escenarios clínicos. [3]