Diagnóstico final
Carcinoma epidermoide de pulmón con adenopatías mediastínicas.
Discusión
Rx de tórax. Ante la sintomatología y la historia del paciente, lo primero a descartar debe ser una neoplasia maligna, que podría ser apreciable en una radiografía simple de tórax, la cual tiene buena disponibilidad, rapidez de ejecución, probada eficacia, bajo coste y mínima radiación. No obstante, una Rx de tórax normal no excluye la posibilidad de etiología neoplásica. Existen una serie de preguntas realmente útiles para determinar si la Rx de tórax es normal o patológica. Estas son:
1. ¿Parénquima pulmonar bien aireado y bilateralmente simétrico?
2. ¿Hay imágenes nodulares o infiltrados parenquimatosos pulmonares?
3. ¿Los senos costofrénicos y cardiofrénicos son normales e identificables en la proyección lateral?
4. ¿Las vértebras dorsales inferiores son de menor densidad a la superiores en proyección lateral?
5. ¿La silueta cardiomediastínica es normal?
6. ¿Son los hilios normales y bilateralmente simétricos en tamaño y densidad, estando el izquierdo más elevado que el derecho?
7. ¿Es el esqueleto regional y las partes blandas normales?
En este caso, la alteración la encontramos al responder las preguntas 5 y 6, siendo el hilio izquierdo de mayor tamaño que el derecho, así como se observa un mediastino anormalmente ancho.
Para saber si el origen de la neoplasia está en el pulmón o en el mediastino debemos de tener en cuenta que las siguientes características indican que una lesión se origina dentro del mediastino: a diferencia de las lesiones pulmonares, una masa mediastínica no contendrá broncogramas de aire, los márgenes con el pulmón serán obtusos, y puede haber anomalías asociadas en la columna vertebral, costal o esternal. Una masa pulmonar abulta la superficie mediastínica y crea ángulos agudos con el pulmón. En este caso se aprecia el ángulo obtuso que configura el pulmón con el mediastino, siendo este último su probable origen.
TC de tórax. Como prueba complementaria escogemos el TC de tórax, ya que tiene una mayor resolución que la radiografía simple de tórax para detectar patología pulmonar, especialmente si se escoge la ventana de parénquima pulmonar con técnicas como el TACAR (en este caso, al ser evidente la masa hiliar no es necesario, si lo sería para detectar posible diseminación intraparenquimatosa). Se trata de una prueba de segunda elección en este caso ya que tiene una menor disponibilidad, y mayor coste, radiación y duración que la radiografía simple. Como dato informativo, tras la realización de la TC más de un 20% de los casos de sospecha de NPS visualizados en la radiografía de tórax son artefactos, lesiones pleurales o de pared torácica.
La TACAR (tomografía computarizada de alta resolución) es una técnica permite el estudio de la anatomía del parénquima pulmonar. Utiliza un algoritmo de reconstrucción de alta frecuencia espacial. Los cortes obtenidos son muy finos, de 0.625-2 mm, lo que permite su alta resolución. La TACAR tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad cercana al 100%, aportando más información que la radiografía y la TC convencional. En la mitad de los casos se puede dar un diagnóstico de certeza y en el 95%, una aproximación correcta.
En cuanto al seguimiento de los pacientes seleccionados puede ser útil el TC de baja radiación.
