Diagnóstico final

Gran hernia de hiato

Discusión

La hernia de hiato se produce cuando la parte superior del estómago protruye a través del músculo grande que separa el abdomen del tórax (diafragma). El diafragma tiene un pequeño orificio (hiato) a través del cual pasa el tubo de alimentación (esófago) antes de unirse al estómago. En la hernia de hiato, el estómago empuja hacia arriba para pasar por este orificio e ingresar en el tórax. En este caso en la radiografía se puede ver una doble silueta cardíaca porque hay 2 masas, una es la del corazón y una es la del estómago que por la hernia empuja hacía arriba. Las hernias se pueden clasificar en dos tipos: hernia hiatal por deslizamiento y hernia hiatal paraesofágicas, aproximadamente 99% son hernias por deslizamiento.

Según los criterios de Allison se han identificado los siguientes tipos de hernias hiatales:

• Tipo I: también llamadas hernias deslizantes, aparecen cuando el ligamento freno-esofágico (membrana freno-esofágica) no mantiene la Unión Gastro-Esofágica en la cavidad abdominal. Así pues, el cardias se desplaza entre el mediastino posterior y la cavidad peritoneal. El estómago se encuentra en su mayor parte en la cavidad torácica, se coloca detrás del corazón como resultado del deslizamiento, la porción del cardias normalmente se encuentra dentro del tórax pero en ocasiones podría estar bajo el diafragma.
• Tipo II: llamadas hernias paraesofágicas o rodantes. En este tipo de hernia parte del estómago herniado se encuentra en el tórax por el defecto que sucede a nivel de la membrana frenicoesofágica, mientras que el cardias se encuentra en su posición normal en la cavidad intraabdominal. La porción herniada normalmente se encuentra anterior al esófago y la hernia normalmente no es reducible.
• Tipo III: también llamadas mixtas, son una combinación de la tipo I y II, en las que la UGE y el fondo se desplazan libremente por el mediastino.
• Tipo IV: aparecen cuando otros órganos en lugar o además del estómago se hernian a través del hiato. De forma característica estas hernias son grandes y contienen parte del colon o del bazo, además del estómago, dentro del tórax.

Los síntomas de la hernia de hiato son:

• Acidez estomacal
• Regurgitación de comida o líquido a la boca
• Retroceso de ácido estomacal al esófago (reflujo ácido)
• Dificultad para tragar
• Dolor abdominal o en el pecho
• Falta de aire
• Vómitos con sangre o heces de color negro, que pueden indicar sangrado gastrointestinal

Las causas:

Una hernia de hiato se genera cuando el tejido muscular debilitado permite que el estómago forme una protuberancia a través del diafragma. No está claro por qué ocurre esto. Pero la hernia de hiato puede estar causada por:

• Cambios en el diafragma por la edad
• Lesiones en esta parte del cuerpo, por ejemplo, después de un traumatismo o ciertas clases de cirugía
• Nacer con un hiato inusualmente grande
• Presión persistente e intensa en los músculos circundantes, como al toser, vomitar, presión durante la evacuación intestinal, hacer ejercicio o al levantar objetos pesados

Los factores de riesgo principalmente son la edad (mayor riesgo en mayores de 50 años) y la obesidad.

Para el diagnóstico de la hernia de hiato se empieza haciendo una RX de tórax con la cual se puede demostrar gas en las estructuras retrocardiacas, pero el estudio diagnóstico es el esofagograma con medio de contraste. La TAC se usa cuando se quieren precisar los cortes y su localización anatómica. La RM y estudios con radioisótopos no son usados para este tipo de patología. La ultrasonografía presenta una sensibilidad significativa para el diagnóstico de reflujo gastroesofágico, se usa más que todo en pacientes jóvenes al ser este un estudio no invasivo sin exposición a radiación.

La mayoría de las hernias hiatales son encontradas en las radiografías de tórax. Se puede observar una masa retrocardiaca con un nivel hidroaéreo. Cuando el aire se encuentra dentro de la hernia, la burbuja gástrica por debajo del diafragma tiende a estar ausente. Usualmente la hernia se encuentra a la izquierda de la columna vertebral, sin embargo las hernias de gran tamaño se pueden extender más allá de la silueta cardiaca y producir una mínima cardiomegalia. Estas hernias además del nivel hidroaéreo en su interior tienen contenido gástrico. En las radiografías en posición supina el nivel hidroaéreo podría estar ausente; lo que dificulta la diferenciación con una masa retrocardiaca. El diagnóstico de las hernias pequeñas es más difícil y se debe realizar con el paciente en decúbito ya que se reducen en bipedestación.

En el TAC la hernia hiatal aparece como una masa retrocardiaca con o sin nivel hidroaéreo, cuyo origen puede ser localizado por medio de cortes seriados en el hiato esofágico. La tomografía computariza es útil para la demostración precisa de la anatomía de la porción de estómago intratorácico, especialmente en pacientes en donde se sospecha la producción de vólvulos.