7. Diagnóstico final: Íleo biliar.

8. Discusión.

En la actualidad, la obstrucción intestinal representa uno de los principales motivos de consulta en el servicio de urgencias. En este caso, la paciente presentaba una obstrucción intestinal mecánica secundaria a la presencia de un cálculo biliar en la luz intestinal, evidenciable por la dilatación de las asas intestinales proximales a la obstrucción en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen como consecuencia de una colelitiasis enclavada. En estas situaciones, el íleo biliar suele estar precedido de episodios agudos biliares, como colecistitis crónicas o subagudas que erosionen el intestino. El íleo biliar es una complicación de la litiasis biliar que requiere una actuación urgente, ya que suele presentarse en forma de abdomen agudo. Por esto, el diagnóstico ha de ser rápido y requiere diversas pruebas de imagen radiológicas para su confirmación. Por otra parte, hay que tener en cuenta que este cuadro es muy frecuente en personas mayores con antecedentes personales de colelitiasis o colecistitis, siendo las mujeres afectadas con mayor frecuencia que los hombres.

Radiografía simple de abdomen.

Los hallazgos radiológicos observables constituyen la denominada tríada de Rigler, caracterizada por neumobilia, obstrucción intestinal y litiasis biliar ectópica. La presencia de estos tres signos supone el diagnóstico definitivo, pero es infrecuente que aparezcan los tres simultáneamente. La sospecha de íleo biliar es crucial ante litiasis biliar ectópica aislada o junto a neumobilia. La neumobilia refleja que el conducto cístico está permeable o que la fístula colecistoentérica afecta al conducto hepático común. En la mayoría de veces, la obstrucción del conducto cístico es la causa fisiopatológica de la colecistitis, originando la fístula por la cual circula el cálculo desde la vesícula biliar hacia el tubo digestivo. En el caso de esta paciente, tras sufrir episodios repetidos de colecistitis e inflamación de la vesícula biliar, se produjo una fístula entre esta y el duodeno, pasando así una piedra de contenido vesicular hacia el tracto intestinal, llegando hasta una zona donde encalla y produce una oclusión, con la sucesiva dilatación de las asas intestinales proximales al cálculo, más específicamente en la zona correspondiente al yeyuno. En definitiva, la radiografía es muy útil para el estudio del íleo biliar, ya que permite identificar el trayecto de la fístula colecistoentérica, así como mostrar el nivel de la obstrucción, apareciendo como una imagen de aspecto redondeado y de bordes nítidos. Para que una obstrucción intestinal tenga lugar, el diámetro de los cálculos debe ser como mínimo de 3 cm. Cabe resaltar que, a pesar de que la radiografía simple de abdomen suela establecer el diagnóstico de íleo biliar, en ocasiones, puede ser normal en las fases iniciales del cuadro clínico.

Tomografía axial computarizada de abdomen.

Es considerada la mejor técnica diagnóstica para confirmar la causa del íleo biliar, pues permite demostrar la existencia de gas en la vesícula biliar (neumobilia), además de localizar la posición exacta del cálculo y evidenciar la conexión entre la vesícula biliar y el duodeno. Habitualmente, Los hallazgos radiológicos (neumobilia, litiasis biliar enclavada en el interior del tubo digestivo y obstrucción intestinal), junto con una buena historia clínica, que incluya vómitos y dolor en el hipocondrio derecho, sugieren con elevada probabilidad el diagnóstico diferencial de íleo biliar. El cálculo biliar migrado se ven en la TC como una masa endoluminal e hiperdensa, mientras que la vesícula biliar se ve hipodensa debido a su contenido aéreo. El TC multidetector permite establecer un diagnóstico rápido a partir de los signos descritos, ya que confirma el diagnóstico sospechado a partir de la radiografía simple de abdomen, establece la severidad de la obstrucción intestinal, identifica el punto de transición y detecta las posibles complicaciones. Asimismo, permite evidenciar las piedras intraluminales, establecer su tamaño en todos los planos del espacio y cuantificarlas en número.

Tratamiento.

No hay consenso absoluto y existe controversia; sin embargo, es fundamentalmente quirúrgico y su objetivo es aliviar la obstrucción intestinal. Por un lado, se puede realizar una enterolitotomía simple. Este procedimiento consiste en la apertura del asa intestinal afectada por el cálculo, extraer el mismo y cerrar el asa, respetando la vesícula biliar. Otra posibilidad es la enterolitotomía con colecistectomía y cierre de la fístula. Asimismo, se puede realizar una enterolitotomía con colecistectomía en segundo tiempo. No obstante, cuando no se puede mover el cálculo para su extracción, hay compromiso vascular o perforación intestinal, se realiza una resección intestinal del segmento afectado. En definitiva, la cirugía recomendada por los expertos es la enterolitotomía, ya que presenta un bajo índice de complicaciones, además de que la fístula se cierra espontáneamente en el 50 % de los casos.