DIAGNÓSTICO FINAL: Apendicitis aguda retrocecal perforada con peritonitis.
DISCUSIÓN
El apéndice es un órgano vestigial cuya función en concreto destapa dudas. Sin embargo, actualmente, numerosas investigaciones están poniendo en el punto de mira un posible papel en el funcionamiento del sistema inmune. El apéndice cecal es un asa intestinal aperistáltica originada en la pared posteromedial del ciego. Puede llegar a medir entre 3 y 20 cm, siendo la media unos 8 cm, con diámetro transversal de 6mm y pared de espesor 3mm. No obstante, este órgano no tiene una posición fija, pudiéndolo encontrar retrocecal (caso del paciente que exponemos), peri-ileal, subcecal y pélvico.
En cuanto a la patología del mismo, la apendicitis aguda es la causa de urgencia quirúrgica abdominal más frecuente afectando al 12% de la población. E diagnóstico de la apendicitis aguda (AA) se basa en la historia clínica y el examen físico (signo McBurney positivo, escala RIPASA, escala Alvarado), así como en las pruebas de laboratorio y de imagen. Antes, el diagnóstico era exclusivamente clínico, ocasionando que la tasa de falsos positivos fuera inversa a la de apendicitis perforadas. Sin embargo, al introducir técnicas radiológicas, los diagnósticos negativos disminuyeron sin aumentar los casos de apendicitis perforadas. Ante una sintomatología de dolor abdominal, náuseas, vómitos o febrícula causadas por hiperplasia linfoide, heces o parásitos, el paciente se verá sometido a una exploración física y pruebas de imagen comenzando por la ecografía.
En la técnica de ultrasonidos (en ausencia de radiación), para detectar esta patología, usamos el transductor de alta frecuencia de manera firme y comprimiendo el cuadrante inferior derecho del abdomen, para así desplazar las asas intestinales en busca del apéndice y evaluar la comprensibilidad del mismo. Un apéndice normal se observa de manera elongada y no presenta alteración de la ecogenicidad de la grasa
circundante. Sin embargo, los hallazgos ecográficos en una patología de apendicitis incluyen apéndice no compresible, aumento del diámetro (lleva a error teniendo que valorar otros signos pues el tamaño puede ser diferente dependiendo el paciente) y aumento de la ecogenicidad de la grasa periapendicular. En Doppler, por su parte, hay un aumento de la vascularización visualizada, que puede ser positivo o negativo
dependiendo del estadio, por lo que no es concluyente para el diagnóstico de esta patología. En cuanto a las limitaciones de esta técnica encontramos que es operadora dependiente, necesita de un nivel de experiencia y está limitada por condiciones del paciente (dolor abdominal, meteorismo, obesidad). Por tanto,
cuando la ecografía no sea concluyente recurriremos a otras pruebas, siendo la segunda más indicada el TAC.
En cuanto a la tomografía computarizada (a pesar de incluir uso de radiación ionizante) hay varios tipos: TC abdominal total con contraste IV y oral o rectal (1 hora antes), tiene como ventaja que brinda diagnóstico diferencial en el 56% de los casos con cuadros clínicos poco comunes. TC de abdomen con contraste intravenoso de yodo únicamente, tiene una sensibilidad del 100%, una especificidad del 97,1% y como ventaja disminuye el tiempo de estancia del paciente en el servicio de urgencias y agiliza su diagnóstico y tratamiento. TC abdominal simple sin contraste, aunque tiene una tasa de falsos negativos del 7,3%, es el método más barato y rápido para el sistema de salud y el paciente. En estas técnicas de tomografía, podemos encontrar hallazgos primarios (alteraciones propias del apéndice) y secundarios (alteraciones de las estructuras adyacentes debidas al proceso inflamatorio). Algunos de ellos son: aumento del diámetro (? 10mm al ser sin compresión) y engrosamiento de la pared (>1mm); realce heterogéneo de la pared; engrosamiento de las paredes del ciego que forma una imagen de ‘embudo’, la cual apunta hacia el origen del apéndice y en las tomografías con contraste configura el “signo de la cabeza de flecha”; alteración en la densidad de la grasa periapendicular… Esta técnica suele ser suficiente para obtener un diagnóstico diferencial, no obstante no está indicada en todo los casos, como en embarazadas.
La RM proporciona una alta resolución, pero tienen un elevado coste, baja disponibilidad y tiempos de adquisición largos. Esta prueba es indicada en pacientes con riesgo de nefrotoxicidad por uso de medio de contraste yodado y en pacientes pediátricos y embarazadas para disminuir la exposición a radiaciones ionizantes. En la RM, el apéndice inflamado presenta paredes engrosadas que se observan hipointensas en T1, e hiperintensas en T2, mientras que signos de edema y compromiso inflamatorio de la grasa adyacente se observan como cambios hiperintensos T2.
En lo referente a la radiografía no se recomienda para el estudio de un paciente con sospecha de apendicitis aguda. En el 68 % de los casos los hallazgos son inespecíficos y tienen baja sensibilidad.
Dentro de las complicaciones de una apendicitis podemos encontrar un flemón apendicular, apendicitis gangrenosa, abscesos, pileflebitis, fístulas o peritonitis (caso del paciente expuesto).
Una peritonitis es una inflamación de la cavidad peritoneal debida a una infección, traumatismo o agentes irritantes (bilis o jugos digestivos). Puede ser primaria (causada por bacterias, suele estar asociada a cirrosis hepática), secundaria (por focos intraabdominales por perforación, como puede ser del apéndice por una AA) o terciaria (postoperatoria). Esta complicación tiene una sintomatología parecida a la de una AA, (dolor abdominal, sensibilidad mayor al tacto, fiebre, vómitos, distensión e hinchazón abdominal…), las cuales se pueden manifestar al realizar una analítica en un aumento de los leucocitos y en un incremento de la proteína C reactiva.
Centrándonos en el caso a tratar, el paciente presenta fiebre, sudores, leucocitosis y es al realizar las pruebas de imagen por sospecha de apendicitis, cuando nos encontramos un cuadro de complicación derivado en una peritonitis secundaria. En la ecografía se observan asas intestinales que flotan en un material ecogénico pélvico que se adapta a la cavidad peritoneal compatible con pus, lo que nos lleva a plantarnos dos opciones: el líquido se corresponde con pus declinándonos por una peritonitis, o es compatible con sangre. Esto último se descarta porque sería más frecuente en mujeres por el ciclo menstrual o anomalías uterinas, porque el varón no ha sufrido traumatismos recientes y porque un adenoma hepático en un chico tan joven no es habitual. Tras esto, sin hallazgos concluyentes, se recurre a la segunda prueba diagnóstica indicada para este perfil de paciente, el TAC abdominopélvico con contraste intravenoso en fase portal. En él se aprecia una lesión tubular retrocecal con pared gruesa hipercaptante y colección presacra; apéndice con un incremento de su calibre (12mm), no hay diferenciación clara de las paredes en el tercio medio distal debida a la grasa periapendicular, hay realce del peritoneo. Como diagnóstico se establece una apendicitis aguda retrocecal perforada dando lugar a una peritonitis secundaria.
