7. Diagnóstico final: Folículo luteínico derecho hemorrágico con hematoma retrouterino y hemoperitoneo secundarios.

8. Discusión.

El dolor abdominal agudo es uno de los motivos de consulta más frecuentes y se debe hacer una buena anamnesis para saber qué pruebas de imagen están indicadas. La radiografía simple de abdomen tiene pocas indicaciones (sospecha de perforación de víscera hueca, obstrucción intestinal o ingestión de cuerpo extraño). Por tanto, la ecografía es la prueba diagnóstica inicial, aunque la prueba más sensible y específica para el diagnóstico de la mayoría de causas de dolor abdominal es la tomografía axial computarizada (1). Por eso, en este caso se realiza una ecografía abdominal como prueba inicial, en la que se detecta hemoperitoneo (se observa una imagen anecoica que se encuentra por delante de las asas intestinales y el riñón derecho).

La hemorragia intraabdominal espontánea es la que no se debe a causas traumáticas (en mujeres de edad fértil, normalmente es de origen ginecológico (3)), y su presentación clínica es inespecífica, por lo que se deben utilizar pruebas de imagen. El estudio de imágenes tiene tres objetivos (2):

• Detectar sangre intraabdominal: diagnosticar el hemoperitoneo.
• Localizar el origen del sangrado.
• Determinar la presencia o no de extravasación arterial activa.

La ecografía se utiliza como método inicial porque detecta líquido intraabdominal, que aparece hipoecogénico o como una colección heterogénea con áreas hiperecogénicas rodeando las vísceras (2).

Sin embargo, la tomografía computarizada (TC) es el método de elección porque detecta pequeñas cantidades de sangre y permite orientar el origen del sangrado y su etiología, al determinar el coágulo centinela (2). Por eso, se utiliza un TC con contraste como segunda prueba en este caso. La resonancia magnética (RM) es muy sensible para detectar el contenido hemático en sus diferentes estadios, pero tiene un rol limitado en casos de urgencia: es menos disponible, tiene un mayor costo y no es adecuada en pacientes inestables por la larga duración de la prueba (1); por ello, la RM es solamente complementaria al TC multifásico (3) y no se utiliza en este caso.

El TC multifásico permite valorar la opacidad vascular tras la administración de contraste yodado: en la fase arterial se delimita el árbol vascular y en la fase retardada se puede observar la extravasación de contraste en caso de sangrado activo. Los signos tomográficos que indican hemoperitoneo son (3):

• Líquido libre intraabdominal de alta densidad, colecciones hiperdensas o heterogéneas con áreas hiperdensas.
• Nivel líquido-líquido con efecto hematocrito: indica sangre fresca en la cavidad peritoneal.
• Signo del coágulo centinela: en el lugar del sangrado o cerca del mismo, se observan áreas de mayor densidad que el resto de la colección hemática (2). En la fase aguda, la sangre tiene una apariencia heterogénea y, a veces, se puede ver un coágulo de alta densidad adyacente al origen del sangrado (3).
• Extravasación de contraste intravenoso: indica sangrado activo.

La detección de hemoperitoneo con TC se basa en que la sangre tiene un coeficiente de atenuación mayor que el resto de fluidos corporales, aunque puede variar según el tiempo de evolución, cantidad y localización de la sangre, entre otros factores (3). En el TC sin contraste, la hemorragia tiene una densidad de 35–45 UH en estado hiperagudo y 60 UH en estado agudo, y desciende con el tiempo. En el TC con contraste, se puede observar el lugar del sangrado activo como un área de mayor densidad que la sangre libre o coagulada (entre 85–300 UH) (2), aunque en este caso era de 40 UH, indicando que no era una hemorragia activa.