DIAGNOSTICO FINAL: Colecistitis aguda litiásica

DISCUSIÓN:

Colecistitis aguda: Se define como la presencia de inflamación aguda de la vesícula biliar. Es la principal complicación de la colelitiasis y la causa más común de dolor agudo en el cuadrante superior derecho (hipocondrio derecho) con signo de Murphy positivo.

La colecistitis aguda en el 90-95% de los casos se producen por la presencia de cálculos biliares (colecistitis litiasica aguda). La colecistitis aguda litiasica es una variedad de la colecistitis que se refiere al desarrollo de la inflamación de la pared de la vesícula biliar con cálculos biliares.

El desarrollo de la colecistitis litiasica aguda se produce por los siguientes acontecimientos:

1-Obstruccion por cálculos biliares del cuello de la vesicular biliar o del conducto cístico

2.- Inflamación por lesión química de la mucosa por las sales biliares

3-producción reactiva de moco, lo que da lugar a un aumento de la presión intraluminal y distensión, aumento de la presión retrograda al sitio de la obstrucción.

4-aumento de la distensión luminal que impide el flujo sanguíneo de la pared de la vesícula biliar, lo que se denomina una hidropesía de la vesícula biliar

5-aumento del espesor de la pared debido a la inflamación de la pared de la vesícula biliar con hemostasia y la aparición de un edema

6 Finalmente se puede producir una infección bacteriana secundaria en el 66% de los pacientes.

Además de lo explicado anteriormente, existen otras variantes de colecistitis no mediadas necesariamente por la presencia de litiasis, como:

• Colecistitis hemorrágica: Se define como una rara complicación de la colecistitis aguda litiasis o alitiásica. Dentro de sus múltiples causas tenemos los cálculos biliares en un 50%, los traumas, la anticoagulación, las anomalías vasculares como aneurismas, neoplasias, etc.
• Colecistitis enfisematosa: Es una variedad rara de colecistitis aguda en la que se produce una necrosis de la pared de la vesícula biliar y provoca la formación de gas en la luz o la Es una urgencia quirúrgica, debido a la mortalidad por gangrena y perforación de la vesícula biliar.
• Colecistitis aguda alitiásica: Es una variedad de colecistitis que se refiere al desarrollo de la inflamación de la pared de la vesícula biliar sin cálculos biliares. Puede ser secundaria a distintos factores de riesgo asociados como post-cirugía, traumatismos graves, septicemia, nutrición parenteral total, diabetes, arterosclerosis y VIH.
• Colecistitis gangrenosa: Es una complicación de la colecistitis aguda que ocurre en un 2-29% de los Es una entidad más prevalente en ancianos con factores de riesgo cardiovascular, diabéticos, etc. Esta se desarrolla como consecuencia de una distensión severa de la vesícula, condicionando una necrosis isquémica de su pared.

Como posibles complicaciones, tenemos la presencia de una colecistitis enfisematosa, colecistitis hemorrágica, empiema vesicular, gangrena vesicular, perforación vesicular, plastrón vesicular, fistula biliar externa y/o interna, etc.

Para el diagnóstico de la colecistitis aguda se realiza mediante la exploración física, además se solicitará una analítica, que incluya bioquímica, hemograma y coagulación, finalmente se pide una prueba radiológica de imagen.

Como determinaciones analíticas se solicitan bilirrubina total, amilasa, glutamato-piruvato transaminasa o alanino aminotransferasa (GPT o ALT), leucocitos (presenta leucocitosis >18000) , proteína C reactiva elevada.

En la exploración física el paciente va a presentar un signo de Murphy positivo. Este signo se define como dolor abdominal máximo que se provoca mediante la palpación profunda del hipocondrio derecho seguida de que el examinador clínico solicite que el paciente inspire. Si la respiración del paciente se detiene bruscamente, entonces se trata de un signo de Murphy positivo.

Ecografía: Como técnica de imagen radiológica gold estándar tenemos la ecografía abdominal. Al realizar la ecografía abdominal tendremos un signo Murphy ecográfico positivo, un engrosamiento mural superior a 3 mm, una imagen de triple pared con capa hipoecoica central, edema en la pared, presencia de material ecogénico en el interior de la vesícula (barro biliar o la presencia de los cálculos biliar, estructuras hiperecoicas con sombra acústica posterior), distensión vesicular superior a 5cm en el eje trasverso, distensión superior a 10 cm en el eje anteroposterior y vesícula hiperémica en el estudio de doppler.En resumen, empleamos la técnica de ecografía abdominal porque además de ser ecónomica,no emplea radiaciones ionizantes como otras técnicas como Rx y TC y presenta una alta sensibilidad y especificidad , de manera que, se pueden observar muy bien las estructuras morfológicas previamente descritas.

Tenemos que realizar diagnostica diferencial con la colangitis aguda, la cual es la inflamación de los conductos biliares. Para ello tenemos la triada de Charcot y Pentada de Reynolds.

Triada de Charcot: Es el nombre que se atribuye a tres signos y síntomas relacionados con el diagnóstico de la colangitis aguda.

En la colangitis se caracteriza por presentar:

• Ictericia, pigmentación amarillenta en la piel, mucosa y esclerótica por acumulo de bilirrubina
• Dolor en el hipocondrio derecho
• Síndrome febril (escalofrío, diaforesis e hipertermia)

Y por último la Pentada de Reynolds se caracteriza por presentar además de los 3 primeros signos de la triada de Charcot más el delirio y shock.