DIAGNÓSTICO FINAL: Íleo mecánico por obstrucción en asa cerrada
DISCUSIÓN
El íleo mecánico consiste en el cese de la motilidad de un segmento intestinal por una causa física que lo obstruye e impide el avance de su contenido. Una de las principales etiologías del íleo mecánico es el vólvulo (giro del intestino sobre sí mismo), que cuando ocurre en el intestino delgado se suele denominar “obstrucción en asa cerrada”. A continuación se muestran unas representaciones de su morfología:
La obstrucción intestinal en asa cerrada se caracteriza, como se ve en las imágenes, por la incarceración de un segmento intestinal, que forma un bucle, y la obstrucción en los puntos de las asas intestinales en los que estas se cruzan. Ello conlleva una rápida dilatación del bucle incarcerado y una dilatación más lenta de del segmento intestinal proximal al primer punto de obstrucción, la cual avanza progresivamente en dirección al estómago. Estos son los principales fenómenos que debemos buscar en las pruebas de imagen para realizar el diagnóstico.
Radiografía AP de abdomen. Ante un paciente que presenta una clínica como la de este caso, la sospecha diagnóstica se orienta hacia la obstrucción intestinal. En este escenario, la primera prueba de imagen que se solicita es la radiografía de abdomen pues así lo establecen la mayoría de guías clínicas y algoritmos diagnósticos. En cuanto a las proyecciones, se prefiere la AP sobre la PA pues la AP es la proyección estandarizada para la radiografía de abdomen y es más anatómica. La radiografía de abdomen es una técnica accesible, económica, rápida, que irradia poco y que ofrece una buena primera aproximación al diagnóstico de sospecha. Como puntos débiles están su sensibilidad y su especificidad, que no son muy altas, y el hecho de que una radiografía suele no ser suficiente para el diagnóstico, requiriéndose a pesar de ella más pruebas de imagen en la mayoría de los casos. La placa permite visualizar el estado de los órganos abdominales e identificar signos patognomónicos que orienten hacia la obstrucción intestinal, como la dilatación de las asas intestinales (grosor mayor de tres centímetros en el intestino delgado) y el patrón en pila de monedas (aspecto que adquieren las válvulas conniventes de un asa dilatada).
Cabe destacar que la radiografía está contraindicada en niños, embarazadas (para ambos la primera prueba radiológica es la ecografía) y en pacientes críticos (a quienes se les realizará una ecografía o se les llevará directamente a quirófano).
TC de abdomen con contraste IV. Es la prueba diagnóstica de elección para el diagnóstico de la obstrucción intestinal. El contraste intravenoso se añade para poder evaluar los vasos sanguíneos y ver si existe compromiso del riego intestinal por oclusión vascular. Esta prueba tiene una sensibilidad del 93% y una especificidad del 100%. Permite determinar la etiología, localización y severidad de la obstrucción, además de revelar la existencia de complicaciones y señalar la necesidad de tratamiento quirúrgico urgente. En ella debemos buscar fenómenos que confirmen la obstrucción en asa cerrada, como la dilatación de las asas intestinales (mismo criterio que en la radiografía), la distribución radial de las asas dilatadas (por la formación del bucle incarcerado), asas colapsadas contiguas a los puntos de obstrucción (el asa que siempre estará colapsada será la distal, mientras que la proximal puede estar colapsada o dilatada por el acúmulo progresivo de contenido intestinal), el signo del doble pico (doble cambio de calibre, un cambio en cada uno de los dos puntos obstruidos) y el signo del remolino (el mesenterio y sus vasos se aprecian rotados, girados sobre su eje normal).
Ante un caso como el propuesto, este es el algoritmo radiológico a llevar a cabo. El objetivo es llegar a un diagnóstico final certero con la mayor prontitud posible, con el fin de resolver la obstrucción y evitar complicaciones como las infecciones, la perforación y el infarto intestinal. En el caso discutido, el adecuado desarrollo del protocolo radiológico y la correlación entre el modelo teórico y los hallazgos en las pruebas de imagen consiguieron un diagnóstico apropiado de obstrucción intestinal en asa cerrada.
