6. DIAGNÓSTICO FINAL: Obstrucción intestinal (ileon)

DISCUSIÓN

Dentro de los cuadros de dolor abdominal agudo, uno de los más frecuentes es la obstrucción intestinal, la cual constituye entre el 20 y el 35% de los ingresos urgentes en las áreas quirúrgicas hospitalarias.

La obstrucción intestinal se produce cuando el tránsito intestinal se ve interrumpido, ya sea por una causa mecánica o por una causa no mecánica. Las causas de obstrucción mecánica más frecuente son las adherencias intraabdominales (bridas), las neoplasias y las hernias. Además, la obstrucción puede ocurrir a nivel del intestino delgado o a nivel del intestino grueso. El intestino delgado es el punto de obstrucción en el 60-80% de los casos, por lo que es el que vamos a tratar en esta discusión.

Una buena anamnesis y una exploración física completa son fundamentales para el diagnóstico de esta patología. La clínica suele incluir dolor abdominal tipo cólico, náuseas, vómitos y cese de la evacuación de gases y heces (estreñimiento). Entre los hallazgos clínicos podemos encontrar distensión abdominal, abdomen timpánico a la percusión y ruidos intestinales de lucha. La gravedad de estos síntomas y signos varía en función de la gravedad y el nivel anatómico de la obstrucción.

El diagnóstico radiológico supone el procedimiento auxiliar más importante en estos casos. Las imágenes con radiografía abdominal o tomografía computarizada son claves para confirmar el diagnóstico, detectar la causa de la obstrucción o, por lo menos, la localización, y ayudar en la toma de decisiones para la planificación terapéutica. Entre sus objetivos encontramos:

• Diferenciar la verdadera obstrucción mecánica del íleo paralítico o el estreñimiento
• Localizar el lugar de la obstrucción
• Identificar una causa subyacente
• Evaluar la posibilidad de complicaciones (por ejemplo, isquemia o perforación)
• Evaluar la viabilidad de los segmentos intestinales afectados

La primera prueba radiológica ante casos de dolor abdominal agudo con sospecha de obstrucción intestinal debe ser una radiografía simple de abdomen. En los casos de oclusión de intestino delgado los principales hallazgos incluyen:

• Asas intestinales dilatadas por encima del calibre normal con disposición en escalera hasta el punto de la obstrucción
• Formación de niveles hidroaéreos
• Signo de la “pila de monedas”, que hace referencia al aspecto que adquieren los pliegues intestinales (lisos, rectos y perpendiculares al eje longitudinal del asa)
• Reducción o ausencia de gas y heces en el colon

Para saber si las asas intestinales están dilatadas se utiliza la regla 3-6-9 que describe el calibre normal del intestino:

• Intestino delgado <3 cm
• Intestino grueso: <6 cm
• Ciego: <9 cm

Aunque la radiografía puede determinar rápidamente si se ha producido una obstrucción intestinal, no proporcionará información sobre la etiología de la obstrucción, y tampoco la excluye si los resultados son normales.

La TC con contraste intravenoso del abdomen y la pelvis es la segunda prueba de elección para pacientes con alta sospecha de obstrucción intestinal basada en síntomas clínicos o radiografías simples. La precisión diagnóstica de la tomografía computarizada con contraste i.v. es superior a la de la radiografía. Además de su mayor sensibilidad y especificidad para diagnosticar la obstrucción, puede definir la causa y el nivel de obstrucción, lo que ayuda a la planificación terapéutica, o puede informar sobre un diagnóstico alternativo si no hay signos de obstrucción intestinal. Los hallazgos clásicos en los casos de obstrucción incluyen:

• Un punto de transición en el que el calibre del intestino cambia de normal a anormal
• Asas intestinales dilatadas proximales al punto de obstrucción (intestino delgado >3 cm e intestino grueso >6 cm)
• Intestino colapsado o de calibre normal distal al punto de transición
• Engrosamiento de la pared intestinal
• Encallamiento de la grasa mesentérica circundante que indica inflamación

Si se identifica una obstrucción intestinal, es importante evaluar si hay complicaciones y valorar la viabilidad del intestino afectado:

• Neumoperitoneo, indicaría perforación.
• Isquemia intestinal.
• Estrangulación, intestino dentro de un saco herniario, indicaría hernia.

En resumen, la prueba inicial ante casos de dolor abdominal agudo con sospecha de obstrucción intestinal sigue siendo la radiografía simple abdominal. Sin embargo, la TC está ganando mucha importancia últimamente gracias a su gran habilidad diagnóstica, por los que siempre la utilizamos como prueba complementaria para confirmar nuestro diagnóstico.