Diagnóstico final: Absceso subaracnoideo con cerebritis

Discusión

Un absceso cerebral es una colección de pus encapsulada dentro del parénquima cerebral, normalmente acompañada de una infamación de este tejido conocida como cerebritis. Suelen originarse por contigüidad desde focos infecciosos cercanos, como en otitis medias, mastoiditis, sinusitis, osteomielitis e infecciones dentales.

La evolución de los abscesos cerebrales comprende varias etapas:

• Cerebritis temprana (días 1-3): áreas necróticas mal definida, con inflamación y edema periféricos.
• Cerebritis tardía (días 4-9): áreas necróticas confluyentes, formación de pus y cápsula periférica, momento de máximo edema periférico.
• Etapa capsular temprana (días 10-13): organización de cápsula fibrosa que aísla el centro necrótico y se rodea de inflamación perivascular. El paciente se encuentra en esta etapa.
• Absceso maduro (días 14-28): disminuyen las zonas de necrosis e inflamación, y se origina edema y gliosis en la periferia.

Esta patología puede alterar la función neurológica por destrucción directa del tejido nervioso, por compresión con efecto de masa o por infarto secundario a obstrucción vascular. Ocasionalmente pueden producirse rupturas de la cápsula, vertiendo el contenido hacia los ventrículos. La clínica incluye cefalea, fiebre, signos neurológicos focales y actividad convulsiva.

El diagnóstico diferencial de lesiones parenquimatosas con captación en anillo, como esta, incluye metástasis cerebrales, linfomas, gliomas de alto grado de malignidad, toxoplasmosis, enfermedades desmielinizantes, radionecrosis, malformaciones vasculares, hematomas e infartos subagudos.

El método diagnóstico de primera línea es la TC, donde se observa como una lesión hipodensa rodeada de un anillo capsular periférico y un área hipodensa variable de edema cerebral. Al inyectar contraste se observa un realce del anillo periférico, altamente vascularizado. Esta apariencia de lesión “en anillo” descarta de entrada un ictus hemorrágico, en el que el realce no se limitaría a la periferia; y es compatible con un tumor con centro necrótico.

La RM es el método diagnóstico de segunda línea que permite confirmar el diagnóstico de absceso cerebral, gracias a su elevada sensibilidad. Permite una detección más temprana de la cerebritis inicial y el edema, y permite diferenciar mejor los ventrículos y el espacio subaracnoideo.

En T1 se observa la cápsula como un margen levemente hipointenso, más patente al emplear contraste. En T2 la cápsula se ve hipointensa, y la zona edematosa aparece hiperintensa. Además, en una secuencia T2 FLAIR sólo esta agua “patológica” será hiperintensa, mientras que el LCR se verá oscuro. Por último, es útil la secuencia DWI o de difusión, que muestra hiperintensas las áreas donde el flujo de agua se ve más restringido, como es el pus del interior del absceso. Esta propiedad de restricción de la difusión confiere a la RM una sensibilidad y especificidad superiores al 90% para el diagnóstico de esta lesión.

Un ictus isquémico en una fase avanzada de su evolución no estaría rodeado de una cápsula, y la zona de realce periférico sería más amplia. Asimismo, un tumor con un centro necrótico de ese tamaño debería tener un área proliferativa más amplia y no sería esperable un valor tan alto de restricción de la difusión.

Otras pruebas diagnósticas son la gammagrafía con leucocitos marcados, que se concentran en la lesión, y el SPECT.

El tratamiento consiste en antibioterapia, junto con corticoides y anticonvulsivantes según gravedad, y drenaje quirúrgico de abscesos mayores a 2,5 cm o fracaso del tratamiento anterior.