DIAGNÓSTICO FINAL: Infarto isquémico subagudo del territorio de la arteria cerebelosa superior derecha

DISCUSIÓN

Las enfermedades cerebrovasculares suponen una de las causas más frecuentes e importantes de mortalidad a nivel mundial (cerca de 7 millones de muertes al año); incluyendo ictus isquémicos y hemorrágicos. Esto sumado a su carácter agudo, etiología variada y tendencia ascendente, provoca un gran impacto a nivel sanitario. Por ello, el diagnóstico y tratamiento precoz son de vital importancia para reducir el impacto y mejorar la supervivencia a dichos procesos.

La prueba de mayor relevancia en el diagnóstico inicial de accidentes cerebrovasculares es el TC craneal, especialmente en un caso subagudo como el de este paciente (el casos agudos, los hallazgos pueden todavía no ser detectables). El TC craneal permite identificar y/o excluir tanto accidentes cerebrovasculares como una gran variedad de patologías (tumores, hemorragias…), especialmente si estas últimas se encuentran en fase subaguda (como sería nuestro caso) o crónica. Además, adquiere todavía mayor relevancia en este caso al ser una prueba más accesible y rápida de hacer que otras pruebas alternativas, como la RM. Por otro lado, el Angio-TC, el TC con contraste o el TC perfusión se deben reservar a casos de sospecha formada de anomalías en los vasos sanguíneos (aneurismas, fístulas…), que no corresponde al caso.

Figura 1. En el TC craneal se puede observar la presencia de una lesión hipodensa en el hemisferio cerebeloso derecho.

Tras el resultado obtenido [ver figura 1], el clínico debe sospechar un infarto isquémico cerebeloso, pues los hallazgos radiológicos son compatibles con la clínica que presenta el paciente (cuadro inespecífico que consiste en náuseas, vómitos y alteraciones posturales). En este caso, el territorio afectado corresponde con el irrigado por la arteria cerebelosa superior derecha [ver figura 2], explicando así el carácter focal de la lesión.

Figura 2. Se puede observar por colores los territorios, observando de color azul cian el irrigado por la arteria cerebelosa superior

Una vez valorada la presencia de un posible infarto isquémico, la prueba de imagen más apropiada sería una RM potenciada en difusión (DWI). Esta se encuentra indicada al tratarse de un proceso subagudo precoz (1-7 días posteriores al inicio del infarto) y debido a la capacidad de evaluar el entorno global de célula (volumen celular, volumen extracelular, viscosidad, temperatura). Esto permitirá valorar y discernir entre diferentes procesos (lesiones isquémicas, hemorrágicas, infecciosas, tumorales…), con mayor capacidad que otras técnicas como el TC con contraste o el Angio-TC. Por otro lado, aunque el SPECT-TC también valora la perfusión cerebral, presenta menor resolución espacial que el DWI y supone una mayor exposición a radiación ionizante y riesgo de complicaciones (uso de radiofármacos).

Figura 3. En la RM potenciada en difusión (DWI) se puede observar una lesión con difusión restringida, de carácter homogéneo y bordes bien definidos

Figura 4. En la RM potenciada en T2, se puede observar de lesión observada en la imagen anterior, que adquiere un carácter hiperintenso

Figura 5. En la RM potenciada en T2 FLAIR, se puede observar nuevamente la lesión con un carácter hiperintenso, debido a la formación de un edema vasogénico (posterior y de mayor intensidad) y un edema citotóxico (anterior y de menor intensidad), propios de la fase subaguda del infarto isquémico

Tras el resultado obtenido [ver figura 3-5], se puede concluir que nos encontramos ante la presencia de una infarto isquémico subagudo de la arteria cerebelosa superior derecha. Se puede observar una difusión restringida debido al edema citotóxico y vasogénico que acompaña al infarto subagudo. Su carácter homogéneo y bordes bien definidos se deben a que la lesión se limita al territorio vascular de la arteria cerebelosa superior derecha. Se diferencia del resto de procesos porque:

-El ictus hemorrágico presentaría una difusión aumentada y se observaría una hipointensidad, tanto en la imagen potenciada en difusión como en T2 (además de los hallazgos observados en el TC de la figura 1)

-Las metástasis cerebelosas aunque pueden presentar una difusión restringida, también suele adquirir un carácter infiltrante, heterogéneo y de bordes mal definidos. Además, las metástasis de cáncer de colon que afectan al SNC, son muy infrecuentes (<5% de metástasis)

-El absceso cerebeloso tampoco sería compatible con el cuadro del paciente, pues carece de clínica y factores de riesgo de origen infeccioso. Además, de manera similar a como ocurría con las metástasis, los hallazgos radiológicos en ambas pruebas no son del todo compatibles con el caso.

En este caso, se puede observar la importancia del adecuado abordaje diagnóstico de infartos isquémicos del SNC, siendo necesario emplear diferentes técnicas de imagen (principalmente TC y RM) y saber interpretarlas adecuadamente; recalcando la gran utilidad que presenta la RM potenciada en difusión (DW) en estos casos.