DIAGNÓSTICO FINAL: Hematoma de la vaina de los rectos
DISCUSIÓN:
La prueba de elección es la ecografía abdominal debido a su fácil accesibilidad, sencillez. Además, es económica, no radiante y no invasiva, pues se trata de una mujer en condiciones de poder quedarse embarazada.
El diagnóstico concluye en hematoma de la vaina de los rectos, que, en la práctica médica, resulta poco común que se forme. Esta vaina aponeurótica envuelve cada músculo por completo en su parte frontal, mientras que en la parte posterior forma el arco de Douglas, ubicado unos 5 cm por debajo del ombligo. La irrigación sanguínea del músculo proviene de las arterias epigástricas superior e inferior. La falta de vaina posterior, desde el arco de Douglas hasta el pubis, deja más expuestos tanto al músculo como a los vasos sanguíneos, lo que explica que la mayoría de los hematomas sean de carácter infraumbilical. La hemorragia suele ser causada por la rotura de la arteria epigástrica inferior o de pequeños vasos sanguíneos intramusculares. Es crucial tener en cuenta que, los músculos y los vasos epigástricos inferiores se apoyan sobre la fascia transversalis en contacto directo con el peritoneo parietal. Esto puede provocar síntomas de irritación peritoneal, lo que a menudo conduce a un diagnóstico erróneo de un problema quirúrgico intraabdominal.
Las manifestaciones clínicas del hematoma retroperitoneal (HVR) varían, desde dolor abdominal moderado durante la maniobra de Valsalva, hasta dolor intenso punzante, acompañado de náuseas, vómitos y fiebre. En la exploración, se detecta una masa abdominal, hiperestesia de la pared abdominal y signos de defensa abdominal. En casos graves, la pérdida de sangre puede causar síntomas de hipovolemia, obstrucción urinaria e irritabilidad vesical. La equimosis abdominal y los signos de Cullen y Grey Turner son raros y suelen ser tardíos en aparecer.
Como se ha mencionado anteriormente, gran parte de los casos de HVR ocurren en la parte posterior del recto, lo que dificulta el diagnóstico por palpación. La ecografía permite abordar en primera instancia el diagnóstico de dolor abdominal, además de posibilitar la monitorización del hematoma. También se recomienda la tomografía de abdomen, pues tiene una sensibilidad y especificidad del 100 % en el HVR. La masa se puede clasificar en 3 tipos: tipo I, hematoma intramuscular y unilateral, sin compromiso hemodinámico; tipo II, hematoma intramuscular con sangre entre el recto abdominal y la fascia transversalis y tipo III, severo, con sangre hasta la superficie del peritoneo y espacio prevesical. Por otra parte, pruebas como la resonancia magnética no resultan de utilidad diagnóstica durante las primeras 48 horas, pues en el caso del HVR esta no muestra señal de alta intensidad.
En cuanto al tratamiento, a pesar de que la administración de analgésicos y antiinflamatorios pueda aliviar el dolor en pocos días, la masa puede tardar meses en desaparecer. Además, el tratamiento también debe incluir medidas locales tales como bolsas de hielo o reposición de la volemia. Se indica recurrir a la cirugía en caso de que exista duda diagnóstica, hemorragia activa con repercusión hemodinámica o formación de abscesos del hematoma.
El diagnóstico diferencial se ha de efectuar con abdomen agudo, colecistitis, apendicitis, hernia de Spiegel, hernia estrangulada, diverticulitis, tumor abdominal, aneurisma, vólvulos y obstrucción intestinal.
El abdomen agudo puede ser causado por apendicitis, úlceras pépticas, pancreatitis aguda, diverticulitis, torsión ovárica, vólvulo, aneurisma aórtico, bazo lacerado, isquemia intestinal… En otras palabras, patologías que causan infección, inflamación, obstrucción u oclusión vascular. El principal síntoma es la aparición de dolor abdominal acompañado de náuseas y vómitos, normalmente el paciente presenta apariencia enferma.
